Методики лечения остеопороза в Германии

Цемент против остеопороза

В конце 1980-х годов во Франции была разработана вертебропластика костным цементом, получившая распространение при онкологических и травматических поражениях позвоночника. Вертебропластика цементом используется как самостоятельный хирургический метод лечения или дополнение к другим методикам.

Сам метод вертебропластики заключается в следующем: используя специальную иглу, вводится небольшое количество медицинского цемента в пористые позвонки, что стабилизирует их изнутри.

Доктор Т.Якобс со своей командой в институте клинической радиологии Мюнхенского университета специализируется на проведении вертебропластики: «Мы стабилизируем повреждённый позвонок в среднем с помощью 3-4 мл цемента. При компьюторно-томографическом контроле мы следим за тем, чтобы цемент не попал в прилегающие ткани», - объясняет доктор Якобс.

Цемент застывает через несколько минут, он даже крепче, чем сами кости. Большинство пациентов говорят, что боль значительно ослабевает сразу же после лечения. Так существенно улучшается качество жизни. Вертебропластика является абсолютно щадящим методом.

Минимально инвазивная операция длится максимально 60 минут при местном обезболивании. После нескольких часов покоя пациент уже может передвигаться, а через 2 дня выписывается из клиники. В отдельных случаях лечение даже может проводиться амбулаторно.

Нужно отметить, что в настоящее время нет четких и единых методик лечения остеопороза.

Это связано со сложным патогенетическим механизмом развития болезни.

У женщин в периоде постменопаузы для терапии остеопороза проводят заместительную терапию женскими половыми гормонами. Она оказывает благоприятное влияние на течение заболевания, но может приводить к развитию серьезных побочных действий.

Поэтому в Германии в последние годы для терапии остеопороза данной группы пациенток предпочтение отдается препаратам фитоэстрогенов.

Фитоэстрогенами называются биологически активные вещества, имеющие сходство с женскими половыми гормонами и получаемые из некоторых видов бобовых (соя, горох). Их отличительной особенностью является то, что они не обладают канцерогенным действием, но при этом способны смягчать патологические проявления климакса, в том числе и уменьшать выраженность остеопороза.

Большое распространение в терапии остеопороза в клиниках Германии получил препарат остеохин.

Его выделяют из листьев папоротников и цветущих растений. Остеохин содержит в своем составе флавоноиды, которые воздействуют на эстрогеновые рецепторы и тем самым улучшают состояние костной ткани. Неоднократные клинические испытания показали высокую эффективность применения остеохина в качестве базисного препарата в терапии остеопороза. Остеохин может быть назначен как в виде монотерапии, так и в сочетании с приемом витамина D и солей кальция.

В Израиле для лечения остеопороза в основном используются три группы лекарственных средств:

1. Бисфосфонаты. Механизм терапевтического действия биофосфонатов заключается в том, что они блокируют активность клеток, ответственных за резорбцию костной ткани (остеокластов). Прием этих лекарственных препаратов (фосфолен, актонел и др.) снижает вероятность развития перелома костей на 50%, а компрессионного перелома позвоночника - более чем на 60%. В настоящее время в Израиле для лечения остеопороза используется особая форма лекарственного препарата актонела. Эту форму необходимо вводить в организм один раз в месяц, что является очень удобным для пациентов.
2. Регуляторы эстрогенных рецепторов. Наиболее часто израильскими врачами используется препарат эвиста. Он блокирует эстрогеновые рецепторы, находящиеся в костной ткани, благодаря чему уменьшает вымывание из нее солей кальция. Селективные регуляторы эстрогеновых рецепторов применяют для лечения остеопороза у женщин. Эвиста почти на 40% уменьшает вероятность развития перелома костей. Помимо этого эвиста предотвращает развитие рака молочной железы.
3. Гормон паращитовидных желез - паратиреоидин. Лекарственный препарат этой группы, широко применяемый в Израиле, называется фортео. В отличие от всех других лекарственных средств, паратиреоидин активирует клетки остеобласты, ответственные за построение костной ткани. Его применение снижает вероятность переломов на 90%. В основном его используют в терапии тяжелых случаев остеопороза или при индивидуальной непереносимости больными других препаратов.

В США для лечения остеопороза применяется золендроновая кислота, относящаяся к группе бисфосфонатов.

В 2006 году в этой стране было проведено большое рандомизированное исследование, посвященное выявлению эффективности использования этого нового лекарственного средства в терапии остеопороза и профилактики возникновения переломов у женщин в периоде постменопаузы.

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование проводилось на группе из 7765 пациенток. Они были разделены на две группы. Первая включала в себя 3889 женщин, и их лечение осуществлялось с использованием золедроновой кислоты. Остальные 3876 пациенток были включены в контрольную группу, и им вводилось плацебо. В течение трех лет после этого осуществлялся контроль за состоянием здоровья женщин. Среди пациенток, получавших золедроновую кислоту, количество возникающих переломов снизилось на 70%, по сравнению с пациентками из контрольной группы. Также было доказано, что золедроновая кислота улучшает процессы костного метаболизма и увеличивает плотность костной ткани. Золедроновая кислота была одобрена для клинического применения в терапии остеопороза FDA в 2007 году. Ее применяют один раз в год в виде готового раствора для внутривенного капельного введения.

Во Франции учеными из Страсбургского университета была разработана уникальная методика лечения остеопороза и артроза, не имеющая аналогов.

В основе этой методики лежит использование специального пластыря, который медленно выделяет в организм гормон роста, стимулирующий развитие стволовых клеток, что и способствует восстановлению пораженной костной или хрящевой ткани. Новая методика прошла испытания в условиях лаборатории на животных. Вскоре планируется начать проведение клинических исследований. Если они покажут эффективность и безопасность для человеческого организма этого способа лечения, то возможно такой пластырь поможет миллионам людей избавиться от остеопороза максимально комфортно.

Маркеры метаболизма и резорбции костной ткани

Кальций

Физиологическое значение  кальция заключается в уменьшении способности тканевых коллоидов связывать воду, снижении проницаемости тканевых мембран, участии в построении скелета и системе гемостаза, а также в нервно-мышечной деятельности. Он обладает способностью  накапливаться в местах, где имеется повреждение тканей различными патологическими процессами. Примерно 99% кальция находится в костях, остальное количество – главным образом во внеклеточной жидкости (почти исключительно в сыворотке). Около половины кальция сыворотки  циркулирует в ионизированной (свободной) форме, другая половина – в комплексе преимущественно с альбумином (40% с альбумином и 9% в виде солей – фосфаты, цитрат). Изменение содержания альбумина в сыворотке, гипоальбуминемия, сказывается на общей концентрации кальция, не влияя на клинически более важный показатель – уровень ионизированного  кальция.

Метаболизм кальция регулируется паратиреоидным гормоном (ПТГ), кальцитонином (КТ) и производными витамина Д. ПТГ повышает концентрацию кальция в сыворотке, усиливая его вымывание из костей, реабсорбцию в почках и стимулируя превращение в них витамина Д в активный метаболит кальцитриол. КТ – физиологический антагонист ПТГ, стимулирующий выведение кальция почками. Метаболиты витамина Д стимулируют всасывание кальция и фосфата в кишечнике.

Содержание кальция в сыворотке крови изменяется при дисфункции паращитовидных и щитовидной желез, новообразованиях различной локализации и особенно при метастазировании в кости и при почечной недостаточности.

Фосфор  неорганический (фосфаты кальция, магния, калия и натрия)

Фосфор необходим для образования костей и клеточного энергетического обмена. Примерно 85% всего фосфора в организме находится в костях, большая часть остального количества – внутри клеток и только 1% - во внеклеточной жидкости. В клеточных элементах крови фосфор встречается только в составе органических соединений, а в сыворотке крови содержатся в основном неорганические фосфаты, определение количества которых представляет наибольший интерес для клиники.

Фосфор служит пластическим материалом, участвует в регуляции КОС и в различных процессах обмена углеводов, жиров и белков. Фосфор участвует в образовании нуклеиновых кислот, нуклеотидов, фосфолипидов и других соединений. Основными факторами, регулирующими фосфорный обмен, являются ПТГ, снижающий уровень фосфора в сыворотке, активируя его выведение почками; витамин Д, повышает этот уровень, путём активации всасывания  фосфата в кишечнике; кальцитонин – оказывает гипофосфатемический эффект; инсулин, понижающий  его стимуляцией  переноса фосфата в клетки; поступление фосфата с пищей и выведение его почками.

Обмен фосфора в организме тесно связан с обменом кальция, поэтому важное диагностическое значение имеет количественное соотношение кальция и неорганического фосфора в крови.

Дезоксипиридинолин

Дезоксипиридинолин – специфический компонент зрелого коллагена. Он также представлен в хрящевой ткани, сухожилиях. Однако активный  метаболизм  костной ткани по сравнению с другими типами соединительной ткани позволяет считать, что определяемый в моче дезоксипиридолин  обеспечивается в основном за счёт деструктивных процессов физиологического или патологического характера в костях. Исследование Дпид в моче показано не только для мониторинга активности резорбтивных процессов в костной ткани, но и для оценки эффективности проводимого лечения. Лечение считается эффективным, если экскреция Дпид, снижается на 25% в течении 3-6 месяцев лечения.

Костная щелочная фосфатаза  

Костная щелочная фосфатаза продуцируется остеобластами – крупными одноядерными клетками, лежащими на поверхности костного матрикса в местах интенсивного формирования кости. Благодаря внеклеточному расположению фермента в процессе кальцификации можно проследить прямую связь между заболеванием кости и появлением фермента в сыворотке крови. У детей щелочная фосфатаза повышена до периода полового созревания.

Увеличение активности ЩФ сопровождает рахит любой этиологии, болезнь Педжета, костные изменения, связанные с гиперпаратиреозом. Быстро растёт активность фермента при остеогенной саркоме, метастазах рака в кости, миеломной болезни, лимфогранулематозе с поражением костей. Повышение активности ЩФ, помимо названных, выявляется при следующих заболеваниях и состояниях: повышенном метаболизме в костной ткани (при заживлении переломов), первичном и вторичном гиперпаратиреозе, остеомаляции, тиреотоксикозе и др. состояниях.

Кальцитонин

Кальцитонин – пептидный гормон, состоящий из 32 аминокислот и продуцируемый клетками парафолликулярного эпителия щитовидной железы. В норме кальцитонин участвует в регуляции кальциевого обмена, являясь физиологическим антагонистом паратгормона. В остеоцитах он ингибирует ферменты, разрушающие костную ткань, в клетках почечных канальцев кальцитонин вызывает повышенный клиренс и выделение кальция, фосфатов, магния, калия, натрия и тем самым способствует снижению концентрации кальция в крови. Регуляция синтеза и высвобождения кальцитонина обусловлена концентрацией кальция в крови:

Повышенная концентрация кальция стимулирует синтез и секрецию гормона, а сниженная – ингибирует эти процессы.
В клинической практике определение КТ необходимо для комплексной оценки нарушений кальциевого обмена совместно с паратгормоном и витамином Д, а также для диагностики медуллярного рака щитовидной железы. Уровни кальцитонина постепенно снижаются с возрастом, но повышаются при беременности и лактации.

Паратгормон интактный

Применяется в клинике для дифференциации первичного  гиперпаратиреоидизма от гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями. Тест также применяется как маркер при наблюдении за больными с гиперкальциемией, связанной с опухолью.

В патогенезе  гиперпаратиреоза ведущую роль играют нарушения кальций-фосфорного обмена вследствие избыточной продукции ПТГ. Органами-мишенями ПТГ являются кости, почки и тонкая кишка. При действии ПТГ на костную ткань усиливается резорбция кости за счёт активации остеобластов.

Образование новой кости отстаёт от её рассасывания, что ведёт к генерализованному остеопорозу, вымыванию кальция из костного депо и гиперкальциемии.

Витамин Д3 (1,25 дигидроксихолекальциферол)

По своему действию является гормоном и прямым антирахитическим фактором, его механизм действия подобен стероидным гормонам. В кишечнике, в клетках слизистой оболочки стимулирует синтез кальций-связывающего протеина, который способен связывать кальций, поступающий с пищей (в этом и состоит основная функция витамина Д). В результате этих процессов уровень кальция в крови повышается.

Cross laps: С-терминальный  Телопептид тип 1 коллаген, N-терминальный  Пропептид тип 1 проколлаген.

Являются продуктами деградации коллагена I типа, маркеры костной резорбции. Циркулируют в крови в виде отдельных цепей. Коллаген I типа составляет более 90% органического матрикса кости и синтезируется непосредственно в костях. Во время обновления костной ткани коллаген I типа деградирует и его небольшие фрагменты (С-терминальные телопептиды) поступают в кровь и выводятся почками с мочой.

При физиологически или патологически увеличенной костной резорбции (например, в пожилом возрасте или в результате остеопороза) скорость деградации коллагена I типа возрастает, соответственно, увеличивается содержание его пептидных фрагментов в сыворотке.

Максимальные значения этих продуктов в крови наблюдаются в полночь.

Используются для диагностики остеопороза, мониторинга эффективности лечения остеопороза, при проведении и контроле заместительной гормональной терапии у женщин в менопаузе; при обменных остеопатиях; хронической почечной недостаточности.

Повышение уровня Cross laps наблюдается при гиперпаратиреозе, менопаузе, остеопорозе, болезни Педжета, ревматоидном артрите.

Выраженная физиологическая вариабельность ограничивает возможность исследования метаболитов коллагена как в диагностике, так и мониторинге заболеваний с нарушением обмена кальция.