Современные методы лечения аденомы предстательной железы

Предстательная железа состоит из большого числа  желез. Ее вес составляет около 20 грамм, она развивается в пубертатном периоде одновременно с яичками, составляя функционально единую систему. Под влиянием возрастных изменений гормонального профиля более чем у 50% мужчин старше 50 лет возникает доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Пусковым фактором является изменение отношения эстрогены/андрогены в стареющем мужском организме («Klimakterium virile»). На этой почве возникает внутри железистый рост (сравнить с мякотью апельсиновой модели предстательной железы). В дополнение к этому провоцируется возникновение рака предстательной железы во «во внешней железе» (фруктовая оболочка). Для дифференциации носителя аденомы от больных с ее клиническими проявлениями принимаются во внимание такие симптомы как:

1. ослабление струи мочи,
2. удлинение периода мочеиспускания,
3. наличие остаточной мочи,
4. рецидивирующие инфекции мочевых путей,
5. а при далеко зашедшем процессе – острая задержка мочи и явления застоя с развитием недостаточности почек

Лечение аденом предстательной железы (доброкачественный синдром предстательной железы, доброкачественная гиперплазия  желез предстательной железы) в последние годы значительно изменилось.

При использовании медикаментозных форм терапии (альфа-адреноблокаторы и блокаторы 5 альфа-редуктазы), после временного уменьшения обьема оперативной терапии, выявляется в конечном итоге тенденция к увеличению возраста пациента и увеличению обьема предстательной железы к моменту проведения органоуносящей операции. 
Наряду с трансуретральной электрорезекцией предстательной железы(ТУР) как «золотого стандарта» при лечении аденомы предстательной железы в последние годы стали интенсивно использоваться минимально инвазивные методы лечения, причем на первое место следует поставить лазерную терапию.

Целью оперативно-инструментального вмешательства является удаление гиперпластических и обструктивных тканей типа «фруктовой мякоти», что позволяет улучшить мочеиспускание. В целом оперативное лечение при доброкачественной гиперплазии предстательной железы показано мужчинам со средней и тяжелой степенью нарушения мочеиспускания или «lower urinary tract symptoms»(LUTS).

На переднем плане при установлении показаний стоят субъективные жалобы и объективный характер кривой мочеиспускания (уплощение, удлинение), а также возникновение остаточной мочи. По мере увеличения количества осложнений таких как: камни мочевого пузыря, рецидивирующая задержка мочи, а также почечная недостаточность на почве обструкции возникает срочная необходимость в проведении оперативного вмешательства.

Определенную помощь при установке объективных показаний к операции может оказать международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) и стандартизированная оценка показателя качества жизни больного в баллах («Quality of life due to urinal problems»). Их использование необходимо перед началом любой терапии, даже медикаментозной. 


Далее приводятся в краткой форме наиболее распространенные оперативные вмешательства при аденоме предстательной железы.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) 


Обычная трансуретральная электорорезекция предстательной железы (ТУР) и по сегодняшний день является стандартным методом выбора при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Ценность этого метода доказана хорошо документированными отдаленными результатами. Эффективность заключается в улучшении как субъективных, так и объективных симптомов мочеиспускания, что также было подтверждено в большом количестве публикаций как до, так и после вмешательства на основе уродинамических исследований.

Частота повторных вмешательств составляет 5-6%. IPSS уменьшается на 15-20 баллов. Максимальная скорость потока мочи также улучшается. 
Число осложнений связанных с этим вмешательством незначительно. После введения новых высокочастотных генераторов с улучшенным коагуляционным эффектом необходимость в постоперационных трансфузиях в рамках процесса резекции может достигнуть цифры менее 1%. При изучении американских исследований в отношении результатов ТУР можно прийти к выводу, что в Германии по сравнению с США средний вес резицированных тканей больше и в результате частота повторных вмешательств у этих больных существенно ниже.

К числу поздних осложнений после ТУР, о которых следует упомянуть относятся:

• развитие стриктуры уретры и склероз шейки мочевого пузыря (7%),
• в течение продолжительного периода наблюдаются рецидивы выраженной гематурии (6%),
• временное недержание мочи (<3%)
• а также временные жалобы со стороны мочеиспускания (15%).

До операции с больным должна проводиться беседа в отношении большой вероятности развития ретроградной эякуляции (65%). Однако, новые модификации резекционной техники позволяют значительно уменьшить объем этих проблем. Нарушение эрекции после операции наблюдается приблизительно у 10% больных, причем дооперационная частота эрективных дисфункций в литературе не приводится. Эрекционные нарушения и ТУР с патофизиологической точки зрения не имеют ничего общего и только в крайнем случае об этом можно подумать при рассечении капсулы и вовлечении в процесс резекции нейрососудистого пучка. 
Смертность при этом вмешательстве менее 0,25%.

Трансуретральная инцизия предстательной железы 
(ТУИП)

Ее проводят у молодых больных при объеме предстательной железы менее 30 мл. Этот метод хоть и упоминается в инструкции Немецкого урологического общества, применяется очень редко, также как трансуретральная вапоризация предстатильной железы (ТУВП). Это связанно в первую очередь с повышенной вероятностью повторного хирургического вмешательства. 


Открытые методы оперативного лечения

Открытая энуклеация аденомы в варианте по Фрейеру (трансвезикальный доступ) и операция по Миллину (экстравезикальный доступ) сегодня используются редко и только при больших размерах предстательной железы (примерно от 100 г). Несмотря на такое преимущество, как одновременное устранение сопутствующих заболеваний - паховые грыжи, дивертикул мочевого пузыря и камни мочевого пузыря, эти вмешательства отошли на второй план в связи с высокой инвазивностью, а также хорошими знаниями пациента проблемы и связанные с этим ранние выявления нарушения мочеиспускания. 


Трансуретральная микроволнoвая термотерапия (TUMT), трансретральная игловая аблация (TUNA)

Оба метода принадлежат к редким вмешательствам, поскольку они связаны с микроволновой энергией и радиочастотными волнами. Оба метода включают гипертермию (нагрев предстательной железы до 75°C). Преимуществом является низкая инвазивность. Однако, при сравнении с обычной резекцией предстательной железы, послеоперационные нарушения опорожнения мочевого пузыря и задержка мочи встречаются чаще и требуют более длительного пребывания мочевого катетера. Эффективность по сравнению с ТУР незначительна и отдаленность результатов еще неизвестна.


Гольмиева-лазерная энуклеация предстательной железы (HOLEP)


При использовании метода HOLEP аденома предстательной железы удаляется трансуретрально с помощью лазера. Послеоперационный результат соответствует в широком смысле этого слова открытой аденомэктомии. Выпадающие большие фрагменты тканей должны с помощью так называемого морцеллятора измельчаться и отсасываться в мочевом пузыре, причём также как и при проведении ТУР эти фрагменты лучше поддаются гистологическому исследованию из-за отсутствия термических повреждений. Однако, преимущество получения гистологических препаратов этим методом по сравнению например с КТР-лазерной вапоризацией является относительным, т.к. удаляется обструктивная часть аденомы, а возможный сопутствующий рак развивается в области капсулы.

КТР-лазерная вапоризация предстательной железы «Green Light Laser»


Калиумтитананюльфосфат (KTP)-лазерная вапоризация предстательной железы была введена 3 года назад в Германии. Ткани с помощью лазерной энергии испаряются, а не удаляются. Из-за высокой эффективности этого метода, а также длины лазерных волн достигается максимальная абсорбция гемоглобина, особенно в зонах хорошего кровоснабжения тканей предстательной железы. При сравнении со старым методом вапоризации и его относительно плохими результатами здесь достигается обширное устранение тканей предстательной железы. Другие лазерные методы NdYAG in Side fire-Technik на основании низкой способности к удалению тканей в настоящее время практически оставлены.

Преимущество КТР-лазера состоят в том, что частота осложнений значительно уменьшена за счет небольшой потери крови при оптимально тепловой коагуляции сосудов и отсутствии нагрузки в связи с развитием ТУР-синдрома по сравнению со всеми другими вмешательствами, особенно ТУР.

КТР-лазер может применяться у всех больных и прежде всего у лиц, получающих антикоагуляторное лечение, например, производные кумарина или блокаторы агрегации тромбоцитов. К числу недостатков относится отсутствие гистологического материала, что сегодня является обязательным требованием при проведении ранней биопсии у больных с высоким уровнем РСА. Эта биопсия при наличии соответствующего подозрения должна быть проведена до операции. 


«Green Light Laserung» является эффективным методом для лечения синдрома предстательной железы прежде всего у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями. Лимитирующим фактором является величина предстательной железы. Чем больше железа, тем больше времени требуется на операцию. На большей серии было показано, что чистота повторных операций из-за персистирующих обструкций с нарушением мочеиспучкания через 12 месяцев достигает 8%.

Уролог имеет возможность выбора методик оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которые различаются своими осложнениями и эффективностью. 
Из-за небольших осложнений и высокой эффективности больному показано оперативное лечение в случае, если у него после медикаментозной терапии альфаадреноблокаторами, блокаторами 5 акльфа-редуктазы остаются симптомы заболевания.

При наличии  у больного только этого заболевания -ТУРН является методом выбора.

При наличии многих других заболеваний и отсутствия положительного результата медикаментозной терапии рекомендуется использовать эффективный и минимальтно инвазивный метод КТР-лазерная вапоризация.