Терапия амиотрофического латерального склероза (АЛС)

Общие принципы терапии

АЛС – тяжелое прогрессирующее заболевание нервной системы, которое до сих пор не удается полностью излечить. Однако АЛС поддается лечению. Терапия направлена на замедление развития  болезни (нейропротекторная терапия) и на лечение обусловленных АЛС симптомов и нарушений (симптоматическая терапия).

После постановки диагноза АЛС начинается нейропротекторная терапия. Для этого применяются апробированная фармакологическая терапия с использованием препарата рилутек. В процессе прогрессирования заболевания большое значение приобретает симптоматическая терапия нарушений глотания и речи, обеспечение вспомогательными средствами и решение о неинвазивной или инвазивной поддержке функции дыхания.

Нейропротекторная терапия амиотрофического латерального склероза (АЛС)

С 1996 года рилузол (рилутек®) является первым и пока единственным в мировом масштабе лекарственным препаратом, допущенным к использованию для лечения АЛС.

Было отмечено положительное влияние этого медикамента на течение АЛС. В ходе двух длительных исследований за период 18 месяцев было достигнуто увеличение продолжительности жизни на 3 месяца. Ежедневная доза составляет 2x50 мг.

Рилузол вмешивается в процесс передачи сигнала с помощью вещества глютамата.  Известно, что он высвобождает глютамат в синаптическую колонку и тем самым уменьшает активизацию глютаматных рецепторов, связанную с передачей глютамата. Поэтому препарат оказывает токсическое действие на передатчик нейрона глютамат.



Другим нейропротекторным механизмом является непосредственное взаимодействие и блокировка глютамат-рецепторов.
 Еще одним эффектом, вероятно, является инактивация так называемых зависимых от напряжения натриевых каналов, которые важны для возбуждения нейронов и блокировка медиатора глютамата.

Витамин "E"


Терапевтическое воздействие витамина "Е" (альфа-токоферола) при АЛС было исследовано в ходе клинических испытаний, результаты которых опубликовал британский специализированный журнал „АЛС“ в марте 2001 года (Деснюэль и сотрудники). В ходе исследования 298 больных АЛС одна группа получала  1000 мг витамина "Е" ежедневно, тогда как лечение другой группы больных проводилось только с помощью препаратов плацебо. В результате обнаружилось дискретное замедление развития заболевания на ранних стадиях АЛС, но в то же время отсутствие какого-либо влияния на средние и поздние стадии заболевания, а также на выживаемость больных АЛС.

В ходе дальнейших исследований была получена информация, что даже дозировка 5000 мг в день не оказывает статистически существенного влияния на выживаемость больных АЛС.

Замедление прогрессирования АЛС на ранних стадиях отдельно не исследовалось.

По данным современных исследований использование витамина "Е" для лечения не рекомендуется.



Креатининфосфат


На протяжении нескольких лет существует животная модель АЛС, выведенная генетическими методами, которая дает возможность проводить исследования основных признаков и терапии АЛС. Трансгенная модель АЛС на мышах позволяет быстро проводить испытания медикаментов, прежде чем принять решение об их применении для лечения людей.

На международном конгрессе по проблемам АЛС, который состоялся в ноябре 2002 года в Мельбурне (Австралия), впервые были опубликованы данные о применении креатинифосфата для лечения больных АЛС. Результаты возвращают нас к плацебо контролируемому исследованию креатинина в сочетании с рилузолом.

Рабочая группа под руководством невролога Ван ден Берга, работавшая в университете города Утрехт (Нидерланды), не выявила статистически значимого влияния креатинина на выживаемость больных АЛС. 

В выводах прилагаемых результатов исследования лечение АЛС с помощью этой субстанции не показано.

Симптоматическая терапия амиотрофического латерального склероза (АЛС)

Судороги


Мышечные судороги (спазмы) – это наиболее частый, но не специфический ранний симптом АЛС. Благоприятными факторами для них являются сильное физическое напряжение, переохлаждение, недосыпание, употребление алкоголя и никотина, недостаточность водно-электролитного баланса.

Судороги часто начинаются спонтанно. Они представляют собой неспецифическую реакцию мышцы и спинальной рефлекторной дуги на различные возбудители. Можно предположить, что причиной является повышенная возбудимость терминальных окончаний аксонов.

Профилактическое действие оказывают регулярные физические тренировки и гимнастические упражнения, а также предотвращение застоя в венах за счет высокого положения ног.

Терапия в острых случаях заключается в пассивном вытяжении затронутой мышцы или наложении согревающей повязки. При персистенции рекомендуется медикаментозное лечение с использованием препаратов, стабилизирующих мембрану, магния, хинина и аминофилина фенитоина, карбамацепина или антиспастических препаратов в низкой дозировке, таких как тизанидин или баклофен.



Фасцикуляции


Фасцикуляции довольно редко доставляют неудобства больным. Для лечения можно использовать карбамацепин в небольших дозах. По опыту известно, что интенсивность фасцикуляций на поздних стадиях развития заболевания выше, чем в начале АЛС.



Парезы


До настоящего времени не разработана специальная гимнастика для лечения АЛС. Методы физиотерапии при АЛС восходят к опыту лечения известных неврологических заболеваний, которые также связаны с парезами и спастикой. Большой опыт является результатом реабилитационной терапии апоплексических ударов. Рекомендуется регулярная (2-3 раза в неделю) лечебная гимнастика умеренной интенсивности. Целесообразно установить контакт с центром физиотерапии, где имеется опыт лечения неврологических заболеваний, например, апоплексического удара, рассеянного склероза или болезни Паркинсона.

Лечебная гимнастика является основой лечения парезов при АЛС. Однако следует подчеркнуть, что лечебная гимнастика может лишь уменьшить проявления симптомов, но не остановить прогрессирование заболевания.

Спастика


Тяжелая, требующая лечения спастика, - нечастое явление при АЛС. Основной целью антиспастической терапии является уменьшение повышенного напряжения мышц при одновременном сохранении определенного тонуса. Избыточная медикаментозная терапия приводит к еще большему ослаблению мышц. Физиотерапевтическое лечение на неврологической основе является выборочным методом лечения спастики. При ярко выраженной симптоматике целесообразно самостоятельное лечение на дому с помощью тренажера.

Лечение направлено, прежде всего, против боли, вызванной мышечными спазмами, и начинающегося ограничения подвижности (контрактур). Рекомендуемые медикаменты – баклофен и тизанидин.



Медикаментозное лечение спастики во многих случаях проблематично, так как для уменьшения мышечного напряжение требуются большие дозы препаратов. Это может вызвать такие побочные эффекты препаратов баклофена и тизанидина, как чувство усталости, нарушение равновесия и подавленность. При болезненных спазмах и начинающихся контрактурах некоторым пациентам показано лечение с помощью ботулинотоксина.

Дизартия


Причиной нарушения речи (дизартии) является дегенерация моторных нейронов мозгового ствола (бульбарная дизартия), спастическое воздействие (псевдобульбарная дизартия) и одышка в процессе говорения (удушье).

Уже на начальной стадии заболевания необходимо начинать занятия с логопедом, которые заключаются в упражнениях щечно-лицевых мышц, а также дыхательных и речевых упражнениях для использования остаточных функций речевого аппарата. На более поздней стадии необходимы вспомогательные средства коммуникации. К простым вспомогательным средствам относятся доски для письма и доски с буквами, которые предусматривают достаточные функциональные возможности конечностей.

При прогрессирующих парезах показано использование электронных средств коммуникации и управления. Управляющая техника дает пациенту возможность лучше контролировать окружающую среду (включать и выключать лампы, открывать окна, управлять телевизором, CD-плеером, переворачивать страницы с помощью специального аппарата и т. д.). При полной потере моторных функций конечностей для управления специальной коммуникационной аппаратурой могут использоваться сохранившиеся функции глазных мышц. В этой области уже существуют очень прогрессивные и удобные в эксплуатации приборы (например, EyeGaze, MyTobii, Quick Glance и т. д.).



Дисфагия


Причиной нарушения жевания и глотания (дисфагии) является дегенерация моторных нейронов в мозговом стволе. Вследствие нарушений глотания продлевается время приема пищи, уменьшается количество орального приема пищи и наблюдается склонность к аспирации слюны и частиц пищи. Под аспирацией следует понимать неконтролируемое попадание слюны и пищи в дыхательные пути. Возможным последствием является острая задержка дыхания (удушье), в результате закупорки дыхательных путей и воспаление бронхиальной системы (бронхит) или легких (пневмония).



Уже на начальном этапе дисфагии целесообразны занятия с логопедом для тренировки глотательной функции. При этом больные обучаются основным компенсационным стратегиям (уменьшение кусочков для глотания, намеренное покашливание после глотания и т. д.). При прогрессирующей дисфагии, сопровождающейся потерей веса, частыми аспирациями и инфекциями верхних дыхательных путей, а также удлинением времени приема пищи, необходимо принять решение о применении питания через зонд  (перкутанная эндоскопическая гастростомия-ПЭГ). 


ПЭГ – это альтернативный способ питания, который используется в обход орального приема пищи. В результате небольшого оперативного вмешательства с применением минимально инвазивного эндоскопического метода через брюшную стенку в желудок вводится тонкий пластиковый шланг. Уже через несколько дней после операции через зонд можно вводить жидкое питание богатое энергией, витаминами и минералами.

Оперативное вмешательство проводится в сочетании с гастроскопией. Установка ПЭГ осуществляется в рамках краткосрочного (около 5 дней) стационарного лечения в неврологической или терапевтической клинике. Операция проводится в отделении эндоскопии и занимает менее 1 часа. Пациента привозят в это отделение только на время выполнения операции.

После установки ПЭГ необходим небольшой курс лечения антибиотиками и наблюдение в больнице в течение нескольких дней. В это время уже можно начинать введение жидкости через зонд.

Установление собственного рациона происходит уже дома.



Сиалорея


При сгущении слюны можно использовать Н-ацетилцистаин или амброксол. Необходимо постоянно следить за достаточным количеством потребляемой жидкости.

Дополнительно можно проводить дыхательную терапию секретолитиками. АЛС не связан с избыточным образованием слюны. Однако выделение слюны через рот (сиалорея) является частым и обременительным симптомом АЛС. Выделение слюны происходит вследствие дисфагии, неспособности проглотить образовавшуюся слюну. В связи с ослаблением лицевых, челюстных и затылочных мышц больной страдает от избыточного выделения слюны через рот. Для лечения существуют различные медикаменты: амитриптилин, имипрамин, пластырь скополамин и атропин.

Эффективность медикаментозного уменьшения образования слюны или фармакологического изменения вязкости слюны ограничена.

При отсутствии действия  оральных препаратов можно использовать местное введение ботулинотоксина в околоушные железы (Glandula parotis). 

В случае неэффективности и этой методики можно попробовать лучевую терапию околоушных желез. Для этого необходимо обратиться в специальный центр, в котором есть отделение лучевой терапии и специалисты, имеющие опыт лечения сиалореи. Лучевая терапия сиалореи в настоящее время является недостаточно апробированной методикой лечения АЛС, поэтому решение о ее назначении принимается индивидуально в каждом случае.

Если сиалорея продолжается, несмотря на медикаментозное лечение, возможно использование насоса для откачки слюны изо рта. Этот метод очень эффективен для очистки от слюны передних отделов глотки и полости рта. К ограничениям для использования метода относятся образование слизи в задних отделах глотки и зависимость от помощника, если у больного наблюдается парез рук.

В случае тяжелого течения сиалореии и необходимости откачки слюны для ухода, врач может назначить применение специального насоса.



Патологический смех/плач


Симптом патологического смеха/плача означает неконтролируемый смех/плач, не обоснованный ситуативно и эмоционально. Этот симптом является частью псевдобульбарного синдрома при АЛС. Причина заключается в общем расслаблении, поражении допаминных нейронов и дисингибиции полосатого тела или мозгового ствола.

Существуют различные варианты медикаментозной терапии. Положительные результаты дает блокаторы повторного образования серотонина, например, циталопрам или флувоксамин в больших дозах.

При их недостаточной эффективности возможно лечение с помощью L-допа или лития.



Респираторная недостаточность


Слабость дыхательной и вспомогательной дыхательной мускулатуры относится к числу типичных симптомов прогрессирующего АЛС. Нарушение дыхательной функции вызывает различные жалобы, которые объединяются под названием синдрома хронической недостаточности вентиляции легких. Уменьшение мощности вентиляции, как правило, является фактором, ограничивающим жизнь, и наиболее частой причиной смерти при АЛС.

К симптомам недостаточной вентиляции альвеол относятся нарушения ночного сна, состояние беспокойства и тахикардия, головные боли по утрам, кошмарные сны, дневная усталость и нарушение концентрации. Дополнительную информацию дают параметры функции легких (например, жизненная емкость), газы крови и ночное насыщение кислородом.

Острое ухудшение дыхательной функции часто является следствием инфекций дыхательных путей.



Для профилактики инфекций рекомендуется дыхательная гимнастика и использование препаратов, уменьшающих секрецию, (например, бромгексин, Н-ацетилцистаин и т. д.).

Для снятия симптомов хронической недостаточности вентиляции легких используется кислородная маска. Дополнительно проводится многократный анализ артериальных газов крови.

Если лечение приводит к улучшению клинических симптомов и параметров газов крови, применение продолжается в виде перемежающегося ночного вдыхания в домашних условиях. Перемежающееся дыхание через маску используют в настоящее время около 15% больных АЛС.

При прогрессирующей респираторной недостаточности существует принципиальная возможность разреза трахеи (трахеотомии) и аппаратного искусственного дыхания. Решение о применении аппаратного искусственного дыхания требует значительной медицинской и психосоциальной последовательности для пациентов.

Аппаратное искусственное дыхание с трахеотомией используется менее чем у 10% больных АЛС. Продолжительное лечение проводится обычно с помощью дыхательных аппаратов для домашнего применения с сопровождением медицинского персонала.