Доктор Жузеп Табернеро, Табернеро-онколог

Доктор Жузеп Табернеро—один из лучших в мире специалистов по раку. Так решили 14 тысяч ведущих онкологов со всего мира, которые избрали его Президентом Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO)— самого влиятельного научного сообщества по этому заболеванию. Его исследования, открытия и практическая деятельность открывают новые перспективы лечения рака, с которым в западном мире в какой-то момент приходится встречаться практически каждой семье.

— Доктор, колоректальный рак или рак прямой кишки, по которому Вы являетесь лучшим экспертом — это ведь самая распространённая форма рака в западном мире, если брать общую статистику по мужчинам и женщинам.

Да, всё именно так. У женщин чаще встречается рак молочной железы. У мужчин — рак лёгких и предстательной железы, но тип рака, наиболее распространённый у обоих полов — рак прямой кишки.

— В западном мире распространённость особенно высока: это связано с питанием?


Именно! Чем больше вы потребляете красного мяса, жиров, чем больше вес и чем меньше физической нагрузки — тем больше вероятность развития этого рака. Поэтому, пока Испания придерживалась своей «средиземноморской диеты», уровень заболеваемости был достаточно низким. Сейчас люди всё-таки позволяют себе есть больше мяса, жирных продуктов — и мы наблюдаем увеличение заболеваемости даже в тех же возрастных группах.

— Про возраст... Это ещё одна причина роста заболеваемости?


Как всегда, в случае любого рака — это ОСНОВНАЯ причина. Чем дольше мы живём, тем больше у нас будет случаев рака. Пик риска приходится на 65–70 лет. Хотя, конечно, есть случаи и в более раннем возрасте, обычно при генетической предрасположенности, но это всего около 15% случаев.

— Это один из самых предотвратимых раков?


Самый предотвратимый! И я здесь не говорю только о здоровом образе жизни и правильном питании, которое всё-таки серьёзно влияет, но ничего гарантировать не может. Речь о том, что мы отлично знаем, как постепенно развивается этот рак. Начинается всё с безобидного полипа. Наша слизистая иногда преобразуется в полипы, а те со временем дегенерируют в опухоли. Преобразование слизистой в полип, а из полипа в злокачественное образование — это никогда не вопрос одного дня, часто проходит около 8 лет. И в это время у нас есть возможность предотвратить развитие полипа в злокачественную опухоль.

Ура колоноскопии?

Вот именно, ура! Это то, что все обязательно должны делать! Это же метод, которым мы не располагаем ни при каком другом раке. Когда мы делаем маммографию, то обнаруживаем, как правило, пусть на ранней стадии, но уже злокачественное образование, а при колоноскопии мы, как правило, обнаруживаем добрейшие полипы, которые просто нужно вовремя убрать. После 50 лет хорошо бы каждые 5 лет делать колоноскопию (в случае, если нет семейной предрасположенности и других факторов риска). Если же один из этих факторов есть, или у вас в прошлый раз уже обнаружили полип, колоноскопию нужно повторять каждые 2 года.

— Любые полипы, обнаруженные при колоноскопии, нужно всегда удалять?


Безусловно. Конечно, бывают такие наследственные заболевания, при которых стенки покрыты тысячами полипов, бывают и такие, когда нужно вообще удалять кишку из-за невероятного количества полипов. Но это исключительные случаи. А вообще: встретили полип, удалили, проанализировали. Конечно, не все полипы со временем превратятся в злокачественные! Но рисковать мы не можем!

— А все эти новейшие неинвазивные тесты, которые как будто бы заменяют колоноскопию?

Тест на скрытую кровь в испражнениях—он полезен, и его лучше делать в те периоды, которые проходят между колоноскопиями, так как он не определяет наличие простых полипов. Сейчас проводятся исследования на выявление полипов просто при анализе крови. У нас очень позитивные ожидания в связи с этим тестом, за ним будущее. Но не настоящее, к сожалению. Над точностью теста всё ещё работают, впереди исследования и испытания. Кровь — это как такая канализационная система нашего тела, там вообще-то может быть собрана информация обо всём... Вот мы и пытаемся вы- явить такой специфический протеин, в котором обнаруживаются нарушения только при наличии полипа или при перерождении доброкачественного полипа в злокачественный. Это дело недалёкого будущего. Конечно, это куда более удобно, так что однозначно повлияет на более раннюю возможность выявления этого вида рака.

— Хорошо. Вы, великие учёные, так всегда безапелляционно людям говорите,
что есть ничего жирного нельзя, что красное
мясо ведёт к риску развития рака. И не только колоректального, но и любого другого. Доктор, Вы можете человеческим языком объяснить читателям, какой за этим стоит механизм?


Здесь сразу несколько механизмов запускается. Объясню один, который мы хорошо изучили. Жиры являются предшественниками избытка гормонов в организме. Так, например, ожирение способствует развитию рака молочной железы и эндометрия матки, потому что, чем больше жира, тем больше гормонов. И эти гормоны оказывают токсическое действие на ткани. Например, при раке молочной железы. Мы очень чётко можем проследить, как избыток женского гормона эстрогена «отравляет» эпителий этой железы и способствует возникновению рака. Иными словами, нужно избегать всего, что ведёт к слишком высокому уровню эстрогенов.

— Так, а что же тогда с так называемой «заместительной терапией» при менопаузе?

Сегодня мы уже знаем, что эта терапия, которую несколько лет назад с лёгкостью назначалась при менопаузе, влечёт за собой очень существенные риски.

— Хорошо, значит жиры также воздействуют и на образование других типов рака?

Однозначно. Поэтому мы видим, например, что в странах, где почти не едят жиры или красное мясо, например, в Африке, очень низкий уровень заболеваемости раком прямой кишки. И наоборот: чем севернее страна — с соответствующей традицией «мясоедства» и сливочного масла — тем больше рака.

Давайте перейдём к вопросу диагностики рака вообще. Какие признаки должны человека насторожить?


1. Капли крови при хождении в туалет

2. Беспричинная анемия

3. Боли в животе

4. Резкая смена в частоте стула (как в одну, так и в другую сторону),

5. Необъяснимая потеря веса (это опухоль «заимствует» для своего роста энергию у тела).

Кроме того, странные кожные изменения — прежде всего пятна, которые кровоточат и чешутся — это при меланоме. Постоянный кашель, ушная боль и изменения голоса — при раке лёгких или раке, поражающем органы головы и шеи. Любое образование в груди — при раке молочной железы. Кровопотеря при гинекологическом раке.

В последнее время появились революционные диагностические исследования. Такие, например, как «жидкая биопсия».

Так оно и есть! Во-первых, благодаря современной молекулярной и генетической диагностике мы можем с чрезвычайной точностью выявить подтип заболевания, а, значит, и подобрать самые эффективные для его лечения препараты. Ну, скажем, 10–15 лет назад мы знали всего 2 типа рака молочной железы, а теперь легко выявляем 10 подтипов. Каждый из них предполагает свой тип лечения, т.е. мы действительно можем организовать наиболее действен ное персонализированное лечение. Теперь эта методика работает тогда, когда мы удаляем опухоль и анализируем её: но это как бы статическая картинка заболевания, что- то вроде фотографии в высоком разрешении.

А вот когда мы говорим о новом способе анализа, так называемой жидкой биопсии, то эта методика позволяет выявлять опухолевые клетки и их характер прямо в крови пациента, т.е. при анализе крови. Конечно, это революционно. Тем более, что позволяет давать информацию в динамике! Т.е. жидкая биопсия позволяет вместо фото снимать видео о патологическом процессе! Отслеживать заболевание в эволюции. И собирать при этом информацию со всего тела! Когда ты делаешь обычную биопсию, ты можешь проанализировать кусочек, взятый из конкретной части организма, например, из одного метастаза. А новый метод позволяет иметь информацию не о структуре одного только метастаза, а всех, что развились в ходе заболевания. Повторю ещё раз: кровеносная система — это как канализация нашего организма, там собираются «отходы» от всего, что только есть.

— Т.е. мы говорим о совершенно ином уровне информации, чем та, которую предоставляют онкомаркеры?


Вот именно! При анализе на онкомаркеры мы смотрели на отдельные протеины — очень поверхностные, примитивные, я бы сказал. Например, уровень PSA нам позволяет понять, есть ли рак прямой кишки или предстательной железы, но не даёт никакой информации о типе этого рака. А жидкая биопсия нам позволяет определить подтипы рака!

Доктор, насколько я знаю, даже в Вашем Институте онкологии жидкая биопсия пока не используется для ранней диагностики рака — для скрининга.


Пока что это так. Жидкая биопсия — пока процесс очень дорогой, и ты должен ориентироваться на соотношение затраты — результаты. Пока мы используем эту методику прежде всего для того, чтобы отслеживать эволюцию заболевания у пациентов, у которых уже диагностирован рак. Но мы работаем над тем, чтобы через два-три года эта методика могла войти в практику для раннего обнаружения рака.

— В чём заключается техническая сложность этой методики? Почему в Вашем институте её применяют, а в большинстве других центров — пока нет?

Взять кровь на анализ и переработать её, естественно, просто. Но для того, чтобы анализировать столь чувствительные параметры, как небольшие генетические отклонения, нужна не только продвинутая лабораторная технология, но и персонал высочайшей квалификации! Персонал, который в состоянии точно интерпретировать находки!

Это же совсем иное, чем определить уровень сахара в крови. Когда ты сталкиваешься с нарушениями ДНК, генов, некоторые из них имеют вполне определённый характер, а вот другие — очень зыбки. И здесь компетентность «интерпретатора» имеет решающий характер: нет чёрного и белого, только множество оттенков серого. И вот здесь в вашей команде должны быть собраны лучшие биоинформатики. Кстати, это специальность будущего!

После выявления подтипа рака в лучших мировых центрах, таких как Ваш, можно ведь также попробовать локально наиболее действенную терапию?

Ну, это мы делаем обычно, когда сталкиваемся с каким-то очень редким случаем, когда наиболее эффективное лечение для данного типа опухоли почему-то не срабатывает, и требуется подобрать ещё более персонализированную терапию. Тогда мы забираем ткани опухоли и пересаживаем их иммунодефицитным мышам, в организме которых эти опухоли развиваются особенно быстро. И с ними экспериментируем, стараясь определить наиболее адекватную терапию. Но делать это со всеми случаями нет практического смысла. И, безусловно, это очень дорогая процедура.

— Институт Онкологии Басельга признан ведущим онкологическим центром в Европе, его основатель — Доктор Хосе Басельга является также Главным врачом Memorial Sloan Kettering Cancer Center — самого престижного в мире центра онкологии, Президентом Американской Ассоциации Исследования Рака. Вы один из самых цитируемых онкологов, Президент самого крупного научного сообщества в области рака — Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO), в вашей команде такие мировые авторитеты, как Доктор Кортес,
Доктор Фелип. Большинство команды работает также в ведущем государственном госпитале
по исследованию рака — в Vall d ́Hebron. Благодаря чему стали возможны такие успехи барселонской школы онкологии?


Барселона действительно является сегодня однозначным лидером в Европе в области онкологии: и по достижениям в исследованиях, и по клиническим испытаниям, по разработке новейших фармацевтических препаратов, по инновациям. Помимо Барселоны, очень сильна онкологическая школа Парижа и Амстердама. Я думаю, ключом к успеху было создание эффективной связи между исследованиями и практикой. Все наши врачи — это исследователи первой величины на международном уровне и при этом врачи-практики. Есть замечательные исследовательские центры, которые генерируют знания, но не применяют эти новые знания на пациентах. Мы же сделали ставку на трансляционные исследования, при которых всё новое, что доказало свою эффективность, моментально находит практическое применение. И вот такой подход нашёл поддержку филантропов, фармацевтической индустрии. Если делаешь своё дело хорошо, ты можешь рассчитывать на их поддержку.

— Вы великий исследователь, чем Вы больше всего гордитесь?

Несколькими вещами. Во-первых, мы смогли каталогизировать опухоли на подтипы. Во-вторых, наша команда была основополагающей в создании самых эффективных медикаментов, которыми пользуются сегодня во всём мире: например, Pertuzumab, Celtuzimab, Everolimus — это химиотерапия, которая сегодня позволяет вылечить десятки тысяч людей. В настоящее время мы работаем над новыми, чрезвычайно многообещающими препаратами. В-третьих, в технологических новинках мы также сыграли большую роль: в развитии той же жидкой биопсии. Мы очень всем этим гордимся!

— Доктор, самые важные достижения
в онкологии последних лет?


Безусловно, геномный анализ в диагностике и иммунотерапия в лечении. Иммунотерапия произвела настоящую революцию. Мы, наконец, научились использовать лучшее оружие. Дело в том, что лучшей защитой как от инфекций, так и от опухолей является собственная иммунная система организма: именно она разрушает ежедневно тысячи злокачественных клеток. Но в какой-то момент система перестаёт работать так исправно, злокачественной клетке удаётся замаскироваться под доброкачественную, система её не распознаёт и не разрушает. Мы, наконец, выявили механизмы, которые позволяют вычислить замаскированную клетку. А также механизмы, которые позволяют этот карнавальный костюм с клетки сорвать: тогда система обнаруживает «злодейку» и сама её разрушает!

Сейчас мы используем потенциал иммунотерапии всего на 10%. Скоро это поменяется. Использовать собственный организм для разрушения опухоли — что может быть лучше?

— Звучит всегда чрезвычайно привлекательно. 
Но когда говорят 
об иммунотерапии, часто складывается впечатление, что она совершенно безвредна, но это не совсем так?

Безвредного нет ничего в жизни! У всего есть свои риски, представьте, что наша система обычно находится в состоянии идеального равновесия, и между нормальным и ненормальным — совсем тоненькая линия. Точно также как опухоли переодеваются и маскируются под «приличных» граждан, чтобы организм принял их за добросовестных членов общества. Если ты увеличиваешь способность системы атаковать, всегда есть риск, что она начнёт атаковать не только плохих, но и хороших. Так что здесь такой тонкий баланс. Это не такой высокий риск разрушения здоровых тканей, как при химиотерапии, но всё-таки этот риск есть.

— Насколько увеличилась продолжительность жизни при раке за последние годы?


При раке молочной железы сегодня 90% пациентов излечиваются. 20 лет назад это было лишь 50%. При раке прямой кишки раньше об излечении можно было говорить в 35% случаев, сейчас — в 65%. Хотя, безусловно, есть типы рака, где достижения менее впечатляющие: при раке лёгких или поджелудочной железы, например.

— Доктор, пациенты нам часто задают один вопрос: на чём следует основываться, чтобы выбрать лучший центр и лучшего специалиста для лечения в такой ситуации, как рак? Здесь трудно выбрать какой-то индикатор качества.
В научном сообществе, конечно, все друг
друга знают, но вот для пациента, особенно иностранного... Как он может понять, что лучше обращаться в Институт онкологии Басельга, например, а не в центр с другим именем, который, например, даёт мощную рекламу в Интернете?

Я согласен, для пациента без поддержки профессионала это «труднодобываемая» информация, но всё-таки её можно найти при желании. Лучшие профессионалы — это всегда международные лидеры по количеству публикаций в PubMed, лидеры важнейших научных сообществ, и это всегда специалисты, которые способны использовать инновации: например, привлечь огромное количество клинических испытаний, геномных исследований. Это все параметры, которые можно легко измерить и сравнить клинику Барселоны, например, с другими центрами.

— Каковы главные качества хорошего онколога?

 Первое: СТРАСТЬ и бесстрашие. Если ты не относишься к своей специальности со страстью, делать тебе здесь нечего. У онколога должна быть постоянная внутренняя жажда учиться чему-то новому и создавать новое: у нас, пожалуй, самая динамичная специальность из всех! Борьба с раком должна быть для онколога постоянным живым вызовом. Второе: то самое качество, которое должно быть у любого врача: способность выстраивать потрясающие отношения с пациентом.