Доктор Монтсерат Бернабеу - нейрореабилитация головного мозга.

Монтсерат Бернабеу – международный авторитет в реабилитации поражений головного мозга. В Каталонии её знают также потому, что она мама знаменитого игрока Барсы Жерара Пикé и свекровь Шакиры. Звёздный персонаж? Ничего подобного! Опыт работы в госпитале ней- рореабилитации Института Гуттманна, где Монтсе возглавляет отделение приобретенных поражений головного мозга – хорошая гарантия против звёздной болезни и вообще против поверхностного отношения к жизни. Истории пациентов и их семей после инсультов, дорожнотранспортных происшествий и других тяжелейших травм быстро расставляют на свои места все ценности и учат чётко отделять главное от второстепенного.

Монтсе, Вы возглавляли Испанское Сообщество Нейрореабилитации в течение 8лет,неговоря уже об исследовательской деятельности и о работе в Совете Международного Сообщества Физической Медицины и Реабилитации. Случай не совсем типичный... С чего всё начиналось?

– После медицинского факультета я получила специализацию в нейрореабилитации в университетском госпитале Vall de Hebron. Меня очень интересовала тема повреждений спинного мозга, и в 1993 году меня взяли на работу в Институт Гуттманна. В то время это был первый в Испании центр, занимающийся реабилитацией пациентов с травмами спинного мозга. Но мы понимали, что существует острая необходимость специализированной реабилитации паци- ентов с поражениями головного мозга... И в 1997 году Директор Института Гуттманна, Доктор Рамирес, предложил мне создать в нашем госпитале новое отделение, которое бы специализировалось именно на лечении таких пациентов. Мы начинали с отделения всего на 8 коек...

– Сейчас всё полностью поменялось, ведь так? Благодаря политике государства в области безопасного вождения автомобиля, травм позвоночника наблюдается всё меньше. Сегодня в госпитале более половины всех пациентов – пациенты с поражениями головного мозга после инсультов, ДТП, опухолей...

– Да, всё именно так. Институт Гуттманна – это мировой экспертный центр по травмам позвоночника. Но новых случаев в Испании с каждым годом всё меньше, испанские пациенты чаще обращаются к нам для лечения осложнений старых травм или для участия в инновационных программах. Но есть и пациенты из других стран, в которых до сих пор наблюдается высокий индекс повреждений позвоночника. К сожалению, неуклонно растёт число пациентов с приобретёнными поражениями головного мозга. И в том, и в другом случаях речь идёт о людях, у которых вчера всё было прекрасно, а сегодня вся жизнь, как их самих, так и их родных, полностью изменилась. Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) – первая причина инвалидности у молодых людей. А инсульт – первая в мире причина инвалидности среди взрослых.

– Что поменялось с тех пор, когда было основано отделение?

– Очень многое! И не только в методиках лечения. Во-первых, в последнее десятилетие через наше отделение ежегодно проходит около 2300 пациентов с подобными патологиями – это огромный опыт, который позволяет стать экспертом. Превратиться в эксперта без критической массы случаев невозможно. Сейчас у нас работают самые опытные реабилитологи, специалист по клинической медицине, психиатр, блестящие физиотерапевты, логопеды, социальные работники и нейропсихологи – это вообще ключевая фигура в процессе реабилитации наших пациентов, особенно пациентов с черепно-мозговыми травмами. А двадцать лет назад таких специалистов просто не готовили...

Мы полностью поменяли культуру госпиталя: у пациентов с поражениями спинного мозга большинство проблем – физического характера (паралич, нарушение сек- суальных функций и работы сфинктеров), но после ЧМТ или инсульта к этому добавляются ещё и когнитивные и поведенческие проблемы. Когда мы начинали в 1998 году, и врачам, и медсёстрам приходилось обучаться «на ходу» тому, как вести подобных пациентов. Но мы быстро впитывали опыт и вскоре создали специфические программы: для пациентов с минимальной степенью сознания, для пациентов после ЧМТ, по подготовке всех профессионалов (как врачей, так и младшего медицинского персонала) к ведению пациентов с поведенческими расстройствами. Потому что к этому нужно быть готовым. Сейчас на обучение по нашим программам приезжают специалисты со всего мира. Но самое главное даже не это, а то, что нам удалось создать новую культуру отношения и ведения та- ких пациентов.

– Институт Гуттманна – один из лучших центров нейрореабилитации в мире, что подтверждает и его репутация, и объективные индикаторы результативности, которые здесь регистрируются. Но вот что интересно... Я знаю многих ваших пациентов и часто с ними беседую, и когда спрашиваю о том, чем отличается этот госпиталь от других центров нейрореабилитации (а многие ваши пациенты ранее прошли лечение в других клиниках Испании, Германии, Израиля), они всегда помимо результатов лечения называют такие вещи как человеческое отношение, чуткость по отношению к жуткому повороту в жизни человека и его семьи, позитивный настрой, близость персонала.

– Я с этим согласна и этому рада: чуткость и способность адаптироваться под нужды пациента всегда были прио- ритетом дирекции нашего госпиталя. Это то, что лежит в основе нашей корпоративной культуры. Подбор персонала у нас всё-таки очень специфический, здесь работают только люди по призванию. Все новенькие специалисты, которые к нам попадают, быстро впитывают и перенимают манеру поведения персонала. Потерять для нас вот этот настрой и эти отношения – это потерять душу Института Гуттманна, то, что так ценят и те, кто здесь работает, и те, кто проходит лечение.

Ещё одна важная отличительная черта Института Гуттманна и особенно нашего отделения – это полное включение в процесс реабилитации семьи пациента. Дело в том, что случившееся переворачивает жизнь не только пациента, но и его родных, в некоторых случаях именно уровень страданий близких людей является предельным. Поэтому мы всегда работаем с семьями: если мы не научим близких, как подходить к проблемам, мы никогда не достигнем успеха в реабилитации. Кроме того, одно из частых последствий инсульта или ДТП – личностные изменения, человек может вести себя бесстыдно, агрессивно, просто стать совсем не тем, кем он был раньше... Пора- жение памяти, повторяющееся поведение, ритуалы – всё это страшно тяжело для родных. Семья должна быть максимально к этому готова и уметь дать лучший ответ в каждой ситуации. Такая поддержка кардинально снижает уровень стресса и значительно улучшает результаты.

– Что нужно знать простому читателю об этих поражениях?

– Во-первых, самое важное при подозрении инсульта или ЧМТ – немедленно обратиться в травмоцентр или госпиталь высшего уровня сложности, а когда пациент стабилизирован – сразу начинать экспертную и интенсивную реабилитацию, не давая ему «залёживаться». Во-вторых, инсульт и ЧМТ сильно отличаются. При инсульте мы достаточно точно можем предсказать результаты, поскольку все случаи отличает гомогенность: левая или правая гемиплегия, афазия (нарушение речи)... Есть более тяжёлые случаи (с которыми, как правило, и попадают к нам) и более лёгкие, но паттерны похожи. Мы знаем, например, что если в первые полгода после инсульта не произошло серьёзной эволюции, то далее сдвиги будут очень незначительными. Если в первые 6 недель после инсульта мы не добьёмся восстановления движения руки, вряд ли эта рука будет функциональной в будущем. Если в первые 3 месяца после инсульта человек не научился ходить, то в дальнейшем это будет очень труднодостижимо.

– При черепно-мозговых травмах, в отличие от инсульта, результат трудно прогнозировать?

– Вот именно! Конечно, мы чётко знаем, что максимально быстрая эволюция пациента достигается при правильной реабилитации в первый год после происшествия, потом процесс восстановления будет куда более медленным. Но у нас было много случаев, когда нам удавалось кардинально поменять состояние пациента даже после давних травм.

Тут никогда нельзя гарантировать на 100%, что потенциал восстановления исчерпан, всегда возможны сюрпризы. С другой стороны, именно работа с такими пациентами подразумевает абсолютно индивидуальный план, не существует двух одинаковых случаев или подобных программ. Поэтому особенно важна правильно проведенная диагностика по всем аспектам – и физическим, и когнитивным, что поможет выявить проблемы с памятью, ориентацией, вниманием, концентрацией, исполнительными функциями... В соответствии с этими данными подбирается индивидуальная программа нейропсихологической реабилитации.

– в Институте Гуттманна используются также совершенно эксклюзивные методики когнитивной реабилитации, например, запатентованная вами программа «Guttmann, NeuroPersonalTrainer».

– Самое главное – это отличные нейропсихологи, но помимо этого, конечно, нам очень помогают иннова- ционные инструменты. «NeuroPersonalTrainer» – это уникальная информатизированная программа для реабилитации когнитивных функций: упражнения для восстановления памяти, внимания, исполнительных функций, речи. Плюс разработана программа специально для детей. Вначале нейропсихолог определяет терапевти- ческий курс упражнений для конкретного пациента, а затем следит за эволюцией. Что очень важно, программа позволяет работать с пациентами дистанционно, но под контролем специалистов. К сожалению, пациенты не всегда могут оставаться в Институте Гуттмана столько времени, сколько может потребоваться на полную когнитивную реабилитацию. Так что возможность пользоваться программой дома, в любой стране мира, всегда находясь в контакте со специалистом – это большой плюс.

Мы продемонстрировали, что лечение в течение 3 месяцев по этой программе приводит к выраженному улучшению у 72% пациентов. Причём, программа регистрирует все действия пациента и, в зависимости от успехов, самостоятельно понижает или повышает уровень сложности, подбирая те упражнения, которые дали наилучшие результаты у людей с похожей патологией. Мы очень довольны тем, что это изобретение реально продвинуло восстановление пациентов с поражениями головного мозга. Вообще, достижения в области исследовательской деятельности и генерирования новых знаний – это предмет нашей особой гордости. 

– Хорошо, а в чём вообще значительно продвинулась когнитивная нейрореабилитация за последние годы?

– Прежде всего, за последнее время мы сильно продвинулись в области технологий. Например, раньше пациенту нужно было приходить в кабинет, где нейропсихолог давал ему различные задания, а теперь всё это можно делать дома, более постоянно и интенсивно. Когда мы обучаем пациента заново ходить, физиотерапевт не может повторять с ним одно и то же движение столько раз, сколько это может сделать робот. А чем больше тренировок, тем быстрее идёт процесс восстановления.

Кроме того, мы поменяли саму парадигму: если раньше мы концентрировались на компенсаторной терапии (т.е. старались максимально разработать ту часть мозга, которая не была затронута происшествием, и заставить её взять на себя часть потерянных функций пораженной зоны), то теперь мы очень активно работаем и с поражённой частью мозга, никогда не оставляя её в покое. Наш мозг пластичен и способен адаптироваться к тому, что мы от него требуем. Если тебя поставить на беговую дорожку и попросить пробежать 10 км, ты, наверное, не сможешь. Но если тебя ставить на эту дорожку каждый день в течение трёх месяцев, то скорее всего, через эти три месяца ты вполне достойно справишься с этой задачей. Так же и наш мозг.

– Максимальная интеллектуальная активность действительно помогает избежать нейродегенеративных заболеваний и деменций?

– Безусловно, это «отодвигает» процесс. Мы точно доказали, что чем больше ты тренируешь память до первого признака болезни Альцгеймера, тем меньше вероятность её наступления. Но здесь мне бы хотелось подчеркнуть одну вещь. Для наших когнитивных функций ещё важнее упражнений такого типа просто-напросто быть активными в человеческих отношениях. Нет лучшего тренинга для нашего мозга, чем просто общаться с другими людьми, выходить из дома, путешествовать, встречаться с друзьями. Во всех этих случаях мозг должен постоянно находить ответы на те проблемы, которые ставит перед тобой жизнь: вот я поссорился с этим приятелем, как нам лучше помириться, а как мне рассмешить эту женщину? Это лучшие упражнения для мозга!

– Кстати, смеяться – это тоже терапия?

– Безусловно! Недавно я прочитала новейшее исследование: пациентам проводился функ- циональный магнитный резонанс в то время, когда они смеялись. Так вот, смех активизировал те же самые зоны мозга, что и медитация! Так что, возможно, есть смысл говорить о введении «смехотерапии»... Музыкотерапию мы в Институте Гуттманна уже проводим. Мы пока не понимаем все механизмы, но точно знаем, что музыка помогает! Например, мы проводим занятия для пациентов с болезнью Паркинсона с высокой ригидностью, которым трудно ходить. Следуя ритму музыки, эти пациенты обучаются ходить гораздо быстрее! Но конечно, всё это нужно более подробно исследовать. Кстати, когда мы говорили о том, что изменилось – добавился фактор развлечения. Раньше реабилитация была безумно скучной и монотонной, теперь мы стараемся, чтобы она была занятной и интересной. Это нужно не просто для улучшения настроения, но и для увеличения функциональности.

– Какой-нибудь пример?

– Дело в том, что наш мозг реагирует совершенно иначе, когда ты заставляешь его выполнять какое-то задание «просто так» или с какой-то функциональной целью. Например, доказано, что пациенты с тяжёлой афазией, неспособные произнести ни одного слова, могут заговорить, если ты даёшь им точный макет телефонной трубки и просишь поговорить по телефону. Конечно, они не могут сразу внятно и чётко заговорить, но, к всеобщему удивлению, неожиданно произносят «Алло!» или «Пока!» – мозг срабытывает в таких ситуациях автоматически. И сейчас мы стараемся использовать эти автоматизмы для переобучения. То же относится и к песням, поэтому мы иногда просим пациента, неспособного говорить, петь! И через пение к ним возвращается способность говорить.

– Занятия спортом тоже являются важнейшей частью реабилитации?

– Именно, и служат как эмоциональному, так и физическому прогрессу. Наши пациенты начинают практиковать те виды спорта, которые им больше всего нравятся: каяк, стрельбу из лука, баскетбол... Некоторые любители горнолыжного спорта обучаются снова кататься на специально адаптированных лыжах. Всё это очень важно!