Методики лечения рака простаты в Германии (рака предстательной железы)

Хирургия с помощью робота Da Vinci. Лечение рака простаты путем операции с применением робота Da Vinci - это технология, при которой простата удаляется с наибольшей аккуратностью.

Благодаря роботу, для полного удаления простаты полостная операция больше не нужна. Чтобы добраться до органа в нижней области живота делаются 5 маленьких надрезов размером меньше сантиметра. Через них вводится трубка с двумя крошечными камерами, которые служат глазами врача-оператора. С их помощью врач может не только видеть, что он делает внутри, но и 3-хмерное изображение увеличивает картинку в размере от 15 до 20 раз. Движения выполняются им при помощи манипуляторов, которые контролируют три введенных в живот инструмента, а изображение этих манипуляций увеличиваются на экране в пять раз. При движении руки хирурга на пять сантиметров, робот двигает «рукой» всего лишь на сантиметр. Таким образом, «дрожание руки» устраняется. Кроме того, операционные инструменты могут поворачиваться в разные стороны, под углом в 90° градусов, благодаря чему они имеют такую же маневренность, как и человеческая рука. «Руки робота» копируют движения рук врача с абсолютной точностью. Область операции можно видеть вблизи невооруженным глазом. При открытой полостной операции такого эффекта можно было бы достичь, если бы была использована сильная лупа.

Этот операционный метод первоначально был разработан в Соединенных Штатах для применения в кардиологии, а десять лет назад впервые был применен в урологии в Германии.

Он, несомненно, имеет ряд преимуществ для пациента:

1. минимальные кровопотери,
2. менее болезненный операционный метод вмешательства,
3. удерживание мочи наступает через несколько недель,
4. минимальная болезненность в течение послеоперационного периода,
5. сохранение потенции ,
6. пребывание в больнице от пяти до десяти дней,
7. быстрое возвращение к активной деятельности,
8. отличный косметический эффект – почти незаметные послеоперационные шрамы

При операции на простате всегда существует опасность повреждения нервов, из-за чего может появиться недержания мочи или импотенция. Для предотвращения этих осложнений тонкие, как паутина, нервные пучки, находящиеся вокруг простаты, должны оставаться неповрежденными. Несмотря на то, что нервы не соединены с простатой, они прилегают очень близко к простате, поэтому пространство для работы у уролога минимально.

Но, даже работая с роботом, у урологов не всегда получается сберечь нервы, иногда болезнь настолько широко распространилась, что злокачественная опухоль находиться уже за простатой. В этом случае иначе как полностью удалить предстательную железу поступить нельзя.  

Преимущества для пациентов в отношении качества жизни после операции:

• Восстановление эректильной функции после операции Da Vinci. Одной из целей операции является сохранение сосудисто-нервных пучков, отвечающих за эректильную функцию. Умелый хирург, работающий с DaVinci, в состоянии полностью сохранить сосудисто-нервные пучки, прилегающие к простате, что обеспечивает сохранение потенции. Конечно, в данном случае немалую роль играет общее состояние пациента: в случаях, когда опухоль значительно выросла и распространяется за пределы капсулы простаты, хирургу придётся удалить и часть нервов, располагающихся у предстательной железы.
• Быстрое восстановление функции удержания мочи. В среднем при выписке из больницы пациенты могут самостоятельно удерживать мочу. По статистике 76% пациентов могут удерживать мочу после удаления катетера на 5-ый день после операции; со временем состояние прооперированных мужчин улучшается и 85% из них в состоянии полностью удерживать мочу в течение 6 месяцев после удаления простаты. Процентное соотношение пациентов, которые не в состоянии удерживать мочу, через год после операции составляет 3%. Необходимо отметить, что каждый человек уникален, поэтому и функция удержания мочи восстанавливается у каждого по-разному и за разные сроки. После операции пациенты могут испытывать недержание мочи, и в течение полугода после перенесения операции качество функции удержания мочи может колебаться.
• Быстрая реабилитация после операции. После операции Да Винчи пациент уже на следующий день может вернуться к ежедневной активности. Он уже в состоянии самостоятельно передвигаться по палате и в некоторых случаях даже может совершать неспешные прогулки.
• Короткое пребывание в клинике. На пятый день после операции при успешном заживлении послеоперационных швов пациенту удаляют уретральный катетер, а на следующий день пациента выписывают из больницы.
• Хорошая переносимость операции. Как правило, пациенты переносят простатэктомию Da Vinci довольно хорошо. При операции, выполняемой данным методом, на оперируемой области проделывается всего 5 проколов, что значительно снижает кровопотерю, а шрамы от проколов постепенно исчезают.
• Быстрая социальная реабилитация. В большинстве случаев пациент быстро восстанавливается физически и в состоянии удерживать мочу без помощи катетера, а значит качество его социальной жизни также скоро восстанавливается. Особую роль тут играет и восстановление эректильной функции, а это, конечно, тоже придаёт уверенности пациенту.

Фокальная терапия

Методика ожидания под контролем (аctive surveillance) дает возможность в случае обнаружения рака предстательной железы отсрочить радикальную простатэктомию или избежать ее. Это хорошая новость, ведь, несмотря на передовые способы хирургических вмешательств, простатэктомия часто вызывает недержание мочи и импотенцию. С другой стороны, не следует упускать из виду психологическую нагрузку, связанную с тем, что пациент знает о своем злокачественном заболевании.

Недавно разработанный метод фокальной терапии рака предстательной железы предлагает третий путь: уничтожение раковой опухоли с сохранением самого органа и его функций. Именно концепция фокальной терапии находится в центре внимания фазы III паневропейского полицентричного клинического исследования, целью которого является допуск методики на рынок медицинских услуг.

Об этом методе лечения рассказывает медицинский руководитель клиники урологии Университетской клиники Мюнхена, профессор Кр.Штиф.

Какие пациенты могут подвергаться щадящей фокальной терапии рака предстательной железы?

Профессор Штиф: В целом критерии здесь такие же, как и в рамках методики ожидания под контролем (аctive surveillance). Уровень ПСА в крови должен составлять не более 10 нг/мл, сумма Глисона, определяющая степень агрессивности злокачественной опухоли в простате на основе биоптатов, должна быть ≤ 6, раковые клетки должны обнаруживаться не более чем в 3 биоптатах, предстательная железа должна иметь определенный размер, в анамнезе не должно быть терапии стриктуры уретры, – все эти критерии указывают на то, что опухоль ограничена в пространстве и растет медленно. После того, как по всем критериям получены положительные показатели, в целях определения точного местоположения и размеров опухоли проводится МРТ простаты.

Полученные данные оцениваются признанными отраслевыми экспертами. Данная процедура оценки одинакова для всех европейских клиник, принимающих участие в клиническом исследовании. Если, согласно результатам оценки, пациент может подвергнуться фокальной терапии, опухоль маркируется с точностью до миллиметра и тщательно удаляется.

Как проходит лечение?

Профессор Штиф: В рамках операции пациент проводит в стационаре одну ночь. За день до операции пациент проходит консультацию у анестезиолога.

На следующий день под общим наркозом проводится операция продолжительностью около 1,5 часов. Во время операции возле опухоли размещается специальное вещество, которое активируется с помощью лазера, а также полностью разрушаются кровеносные сосуды, питающие опухоль. При этом опухолевые ткани косвенно повреждаются, в наиболее благоприятном случае это повреждение захватывает весь очаг злокачественного образования.

После кратковременного пребывания в палате пробуждения пациент может покинуть клинику в тот же день.

Каковы последствия фокальной терапии для организма?

Профессор Штиф: Как правило, пациенты жалуются на легкий или средний дискомфорт, к примеру, на жжение во время мочеиспускания или частое мочеиспускание в течение нескольких дней после операции. В исключительных случаях может иметь место нарушение функции мочеиспускания, так что некоторое время пациенты, с которыми это произошло, вынуждены пользоваться мочевым катетером. Операция не влияет ни на способность удерживать мочу, ни на потенцию, так что уже в день операции пациент может вернуться к нормальному образу жизни.

Как контролируется успех операции?

Профессор Штиф: После операции состояние пациента тщательно контролируется: в течение двух следующих после операции лет он обязан раз в три месяца проходить диспансерный осмотр в клинике. Проверка уровня ПСА в крови после операции не имеет большого значения, так как большая часть тканей предстательной железы, вырабатывающей ПСА, по-прежнему функционирует. Информацию, наиболее важную для оценки состояния пациента после операции, получают методом срезовой визуализации – с помощью МРТ, которая делается спустя неделю, 12 месяцев и 24 месяца после операции.

Спустя 12 и 24 месяца после операции также повторно проводится пункционная биопсия. Данные, полученные в результате фазы II клинических исследований (40 пациентов), являются многообещающими: если, по результатам послеоперационной МРТ, не менее 80% опухоли, подвергшейся фокальной терапии, погибло, ни в одном случае не было обнаружено остаточных участков с раковыми клетками. При этом способность удерживать мочу и потенция полностью сохранились у всех пациентов. В случае обнаружения остаточных участков с раковыми клетками пациент может подвергнуться повторной фокальной терапии, классической лучевой терапии или радикальному иссечению опухоли.

Внутренняя лучевая терапия (брахитерапия)

Брахитерапия используется для проведения лечения у пациентов, у которых рак предстательной железы находится в начальной стадии. При этом состояние пациента должно отвечать некоторым требованиям.

При брахитерапии маленькие радиоактивные зёрна вводятся в простату. Это может быть сделано на постоянной основе (помещение зёрен) или на временной основе (высокодозная (HDR) и пульс (PDR) брахитерапия).

Преимущества

Одно из преимуществ - это ограничение воздействия радиоактивности на те органы, на которые необходимо направить облучение. Близкорасположенная здоровая ткань по максимуму сохраняется. Это значит, что побочные эффекты минимальны. Через день (в случае применения радиоактивных зёрен) или нескольких дней (при применении высокодозной (HDR) или пульс (PDR) брахитерапии) вас выпишут из больницы.

Возможные осложнения и побочные эффекты

В течение короткого времени после брахитерапии есть вероятность кровоизлияния в области промежности (в области между мошонкой и анусом). Это проходит само по себе. В течение первых месяцев после этой терапии пациент может часто испытывать частые позывы к мочеиспусканию. Kроме прочего, может произойти кровотечение из кишечника. Это в дальнейшем также проходит.

Только в некоторых случаях пациенту требуется катетер в мочевом пузыре, чтобы быть в состоянии выделять достаточно мочи. Если мочеиспускание проходит недостаточно хорошо, делается ТУРП. Однако, это вмешательство не производится в течение 6 месяцев после брахитерапии. После брахитерапии потеря мочи случается редко. Это называется острым недержанием мочи, которое не зависит от повреждения сфинктеров, а из-за частых порывов к мочеиспусканию из-за раздражения дна мочевого пузыря. Нарушения эрекции случаются у примерно 60% пациентов. Утверждается, что вероятность нарушений эректильной функции после брахитерапии ниже, чем после радикальной простатэктомии.

Брахитерапия применяется не только при раке простаты, но и для воздействия на другие опухоли: гинекологические опухоли, опухоли мозга и груди.

Наружная лучевая терапия

Радиактивное излучение уничтожает раковые клетки.

При наружном облучении пучок лучей как можно более точно направляется на опухоль. Однако, и окружающие её здоровые клетки часто временно повреждаются лучевой терапией. Из-за этого могут появиться побочные эффекты. Также стоит отметить, что профилактическая радиотерапия клинически неизмененных тазовых лимфатических узлов не имеет влияния на выживаемость больных.

При лучевой терапии используется ренгеновское излучение (высокой энергии), либо испускаемые излучением из аппарата или испускаемые радиоактивными имплантами (зернами), имплантированными в простату (брахитерапия), для уничтожения раковых клеток. Когда рак простаты локализован, лучевая терапия служит в качестве альтернативы относительно хирургии. Наружная дистанционная лучевая терапия также широко используется при лечении мужчин с местными заболеваниями, у которых рак распространился слишком широко в тазовой области для хирургического удаления, но нет доказательств распространения в лимфатические узлы. При прогрессирующем заболевании лучевая терапия может помочь уменьшить опухоли и облегчить боль.

Важно отдавать себе отчет, что лучевая терапия может вызвать длительное поражение нервов и важных структур, включая сексуальные функции. У многих пациентов, прошедших брахитерапию или наружную дистанционную лучевую терапию, появляется эректильная дисфункция. Для многих пациентов наряду с лучевой терапией также применили гормональную терапию, которая, однако, имеет прямое негативное влияние на сексуальную функцию.

Если лучевая терапия проводится сразу после ТУРП, то сохраняется значительная вероятность стриктур уретры, риск развития чего существенно ниже при проведении лучевой терапии через 4-6 недель после ТУРП.

Лучевая терапия - это альтернатива радикальной простатэктомии на стадиях Т1, Т2 и Т3 без отдаленных метастазов.

Эффективность терапии зависит от стадии рака простаты. По статистике, составленной при наблюдении 999 пациентов, 10-летняя выживаемость при стадии рака Т1была 79%, Т2 – 66%, Т3 – 55% и Т4 – 22%. Когда была применена только лучевая терапия, то плохой прогноз при лечении только данным методом отмечался у пациентов с уровнем ПСА более 15 нг/мл.

Наружная лучевая терапия  проводится амбулаторно и вы можете в этот же день пойти домой. В течение 7 недель пациент проходит лучевую терапию 5 раз в неделю до использования полной дозы облучения 68 Gy.

Существуют предписания, что для лучшего результата должна быть использована бóльшая доза облучения: 78 Gy, особенно для пациентов с высоким риском рецидива возвращения болезни и опять растущим ПСА. Вероятность таких побочных эффектов, как потеря крови и неконтролируемый стул в течение длительного времени при такой более высокой дозировке соответственно более высокая.

Радикальная простатэктомия (полное удаление простаты)

Для локализованного рака простаты радикальная простатэктомия (удаление предстательной железы и некоторых тканей вокруг нее) считается окончательным (и безповоротным) вариантом лечения рака посредством его удаления.

Хирургическое удаление злокачественной опухоли простаты позволяет вашему урологу увидеть насколько агрессивна опухоль, и распространилась ли она за пределы простаты. Во время радикальной простатэктомии хирург может точно установить стадию и распространенность опухолевого процесса. При этом важно определить, чистый ли хирургический край и высока ли вероятность рецидива.

Отдавая предпочтение радикальной простатэктомии (а не лучевой терапии), в случае рецидива можно облегчить вашему урологу обнаружение рака благодаря постоянному контролю уровня ПСА. Это может дать вам больший выбор возможностей в случае возвращения рака. Если у вас повреждены прилегающие к простате ткани, речь уже не может идти о нервосберегающей операции в качестве варианта в случае возвращении рака. Но лучевая терапия обычно остается в качестве возможного варианта для пациентов, прошедших хирургическое лечение рака простаты.

При любом лечении рака в первую очередь приоритет отдается выживанию человека. Результаты нескольких крупных исследований  показывают, что существует бόльший шанс на долгосрочное выживание у пациентов, прошедших хирургию по сравнению с другими потенциальными методами лечения.

У пациентов, прошедших радикальную простатэктомию, риск смерти от рака простаты  в течение 15 лет после лечения был на 40% меньше, чем у пациентов, прошедших лучевую терапию.

Если опухоль находится только в простате, то во время операции обследуются прилегающие к ней лимфатические узлы. Если оказывается, что в лимфатических узлах нет метастазов, простата может быть удалена. При ПСА меньше 10 вероятность наличия метастазов очень мала, и лимфатические узлы не удаляются. Такая операция (радикальная простатэктомия) проводится, в основном, у мужчин, которые не старше приблизительно 70-ти лет при условии, что их здоровье в хорошем состоянии.

При радикальной простатэктомии вены, которые  обширно пролегают с передней стороны простаты, развязываются, после чего простата отделяется от тазового дна. Мочеиспускательный канал обрезается вблизи от простаты, которая освобождается от мочевого пузыря после того, как прорезаются оба семенных протока, и из располагающейся вокруг ткани под мочевым пузырём высвобождаются семенные пузырьки. В заключение пришивают мочеиспускательный канал к выходу из мочевого пузыря. При отделении простаты от тазового дна врачи пробуют сохранить пучок нервов, который пролегает с задней стороны простаты слева и справа (нервосберегающая операция). Эти нервы (сосудисто-нервные пучки) отвечают за эрекцию, и этот пучок нервов не всегда хорошо виден.

Когда опухоль находится с одной стороны простаты, часто оттуда удаляется и нерв, в то время как с другой стороны удаление простаты будет нервосберегающим. В принципе, наличие и одного нерва достаточно для эрекции. Если опухоль распространилась, то зачатую неизбежна потеря потенции, так как во время операции нервы могут быть повреждены. После операции могут возникнуть временные трудности с мочеиспусканием и появиться кровь в моче.

Возможные осложнения и побочные эффекты

Одним из осложнений является вероятность потери крови во время проведения вмешательства.

Есть вероятность того, что новое соединение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала неплотно, и моча протекает. Эта проблема почти всегда решается посредством более долгого  использования катетера. В более поздней фазе соединение мочеиспускательного канала с мочевым пузырём может зарубцеваться и сузиться, при этом требуется оперативное вмешательство.

После радикальной простатэктомии часто бывает нарушена эрекции, так как нервосберегающая операция не всегда возможна.

Недержание мочи в течение непродолжительного времени случается часто, но проходит через несколько месяцев с помощью упражнений для мышц таза.

При возникновении только локального рецидива после проведения радикальной простатэктомии назначают внешнюю лучевую терапию, однако, ее продолжительным последствием может быть импотенция.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

При лапароскопическом вмешательстве брюшную полость наполняют углекислым газом (CO2) для создания наполненного воздухом пространства, в котором можно проводить операцию. В это пространство, наполненное воздухом, вводится полая трубочка, через которую продвигается оптика. Изображение передаётся через камеру на несколько мониторов в операционной. Глядя на мониторы, врачи вводят в брюшную полость ещё несколько трубочек диаметром 10 и 12 мм, через которые продвигаются инструменты для выполнения операции. Так простата отделяется от прилегающих тканей; тут же можно остановить кровотечение и наложить швы.

Преимущество такого подхода заключается в том, что заживление и восстановление проходит быстрее, потому что не делается внешнего разреза. Наложение швов на отверстии мочевого пузыря может быть осуществлено более аккуратно, так как на мониторах все детали видны намного лучше, чем невооружённым глазом на расстоянии. Случается, что вначале операции начинается кровотечение, которое может быть остановлено только путем произведения разреза на брюшной полости. Это называется  конвертированием в открытую операцию.

HIFU-терапия

Сталкиваясь с серьезным заболеванием, много людей рассматривают возможности альтернативных или экспериментальных методов лечения с целью облегчения их симптомов и лечения заболевания.

Возможный вариант лечения рака простаты на данный момент HIFU-терапия, т.н. высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (High-Intensity Focused Ultrasound). 

HIFU-терапия -  аблативная ультразвуковая терапия локализованного рака простаты. Для лечения рака простаты, энергия поставляется пациенту, используя трансректальный зонд под общей или местной анастезией.

HIFU-терапия - высокоинтенсивный фокусированный ультразвук - использование радиоволн (0.5-10 MHz), которые проникают глубоко в ткани простаты. Посредством направленной высокой температуры  (85-100° Цельсия) клетки простаты разрушаются, а на их месте образуются полости. Радиоволны посылаются через антенну, которая вводится через прямую кишку. Волны проходят через стенку кишечника в глубину простаты, и в фокусе через акустическое давление возникает тепловая волна, которая распространяется вверх и вниз в направлении антенны. Посредством этого образуется сигарообразная зона мёртвой ткани и, при постоянном перемещении фокуса волны, может быть обработана вся предстательная железа. Повреждение стенок кишечника предотвращается посредством непрекращающейся струи воды в зонде температурой 5° Цельсия.

Исследования показывают, что HIFU-терапия имеет значительный уровень осложнений и неудач в случаях первичного и рецидивного рака простаты. В результате некоторые ведущие урологи приостановили использование HIFU-терапии до того момента, пока не появятся убедительные доказательства безопасности и эффективности этой методики.

Сегодня эта процедура проводится на двух аппаратах - Sonablate R55 и Ablatherm. Компьютерные программы для этих аппаратов постоянно расширяются, обновляются и совершенствуются.

Из-за того, что после HIFU может возникать необходимость использования катетера в течение долгого времени (из-за отёчности простаты после обработки высокой температурой), в настоящее время всё чаще сначала проводится ТУРП, а лишь потом HIFU.

В настоящее время наиболее эффективным применение для HIFU является обработка рецидивных злокачественных опухолей после  брахитерапии.

В качестве возможных осложнений и побочных эффектов есть вероятность эректильной функции (4% случаев) и недержание мочи (1% случаев).

Криохирургия (криотерапия). Замораживание рака простаты

Криохирургия - это малоинвазивная операция, при которой раковые клетки подвергают попеременному воздействию низких температур (т.н. "замораживание" и "оттаивание"), что приводит к уничтожению опухоли.

Кому показана криохирургия:

1. Пациентам, которым противопоказана радикальная простатэктомия или лучевая терапия;
2. Пациентам со стадией опухоли Т3 и ниже, когда опухоль не затрагивает прилегающие к простате органы;
3. Пациентам пожилого возраста;
4. Пациентам, которым была проведена неэффективная лучевая терапия

Перед проведением криотерапии выполняют биопсию и трансректальное УЗИ для определения размера, злокачественности и расположения опухоли.

Как проводится процедура?

Криотерапия проводится под местной или эпидуральной анестезией.

Пациента укладывают на стол. Для защиты от воздействия низких температур через мочеиспускательный канал хирург вводит нагревательный зонд. Через кожу в промежности между мошонкой и анусом хирург вводит от 5 до 8 криозондов (игл) в части предстательной железы, на которые необходимо воздействовать. Процесс контролируется при помощи трансректального датчика, посылающего эхосигналы. Когда зонды введены, в них подают жидкий азот, который замораживает опухоль. Температура контролируется термодатчиком, вводимым через промежность. Жидкий азот в криозонде формирует ледяной шар, который замораживает раковые клетки простаты. После этого охлаждающее вещество удаляют, и опухоль оттаивает. Затем процедуру повторяют, после чего инструменты выводят. Как только клетки оттаяли, опухоль уничтожается.

Процедура занимает около 2-х часов и требует от 1 до 2-х дней госпитализации.

В течение нескольких дней после операции у пациента наблюдаются побочные эффекты, а первые три недели пациент ходит с катетером для выведения мочи.

При рецидивах возможно повторное проведение криотерапии.

97 % пациентов свободны от рака в первый год после криотерапии, 82% - в течении 5 лет.

Возможные осложнения и побочные эффекты

• Вероятность недержания мочи после криохирургии – 1%.  
• Повреждение нервов, прилегающих к предстательной железе, которые отвечают за эрекцию.
• Вероятность  импотенции после криохирургии - 85%.
• Повреждение шейки мочевого пузыря и травма прямой кишки

Гормональная терапия

Гормональная терапия противодействует раку простаты посредством перекрытия подачи мужских гормонов (андрогенов), таких, как тестостерон, который стимулирует рост клеток простаты.

Тестостерон производится в яичках. Гормональный контроль может быть достигнут посредством удаления семенников (кастрация) или посредством лекарств.

Гормональная терапия направлена на рак, который распространяется за пределы предстательной железы и, соответственно, находящийся вне досягаемости для местного лечения, такого как хирургия или лучевая терапия.
Гормональная терапия также приносит пользу при облегчении боли и болезненных симптомов заболевания на поздней стадии.

Кроме этого, этот метод и по сей день исследуется как направленный на  угнетение рака прежде, чем у него есть шанс дать метастазы. Несмотря на то, что гормональная терапия не может вылечить пациента, она обычно уменьшает и блокирует заболевание, часто на годы.

Сегодня есть препараты, которые могут быть использованы посредством инъекции, в таблетках или как спрей, все эти препараты служат для одной цели: остановить производства тестостерона. Эти препараты называются LR RH-аналогами, они влияют на работу гипоталамуса и гипофиза.

Среднее время между началом проведения гормональной терапии и моментом прогрессирования болезни, то есть возникновения болезни, не чувствительной к гормонам - от 18 до 24 месяцев. Это значит, что гормональная терапия не может считаться достаточно эффективным способом борьбы с раком предстательной железы.