Атопический дерматит

Атопический дерматит является основной проблемой детской дерматологии, поскольку заболеваемость атопическим дерматитом намного выше, чем другими распространенными дерматитами. В качестве синонимов для обозначения этого заболевания применяют термины «атопическая экзема» и «нейродермит». В быту люди пользуются просто термином «экзема». 

Большое социально-экономическое значение атопического дерматита демонстрируют следующие цифры: в Германии общие ежегодные расходы на его лечение составляют примерно 3,5 миллиона евро, средние расходы в год на одного пациента достигают 2,500 евро. В последнее время в исследованиях отмечается ухудшение качества жизни, как пациента, так и его семьи - при этом заболевании оно довольно значительное. Большинство пациентов - дети. Заболеваемость атопическим дерматитом в Германии составляет 8-16 %, это самое распространенное кожное заболевание младенческого и детского возраста. Примерно у 60 % пациентов первые признаки заболевания появляются в первый год жизни. Лица мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой.

Этиология и патогенез

Атопию можно определить как «семейную гиперчувствительность кожи и слизистых оболочек к воздействию веществ окружающей среды с повышением производства IgE и/или нарушением неспецифической реактивности».

Атопический дерматит - это кожное заболевание, связанное с атопией.

Патогенез заболевания остается запутанной проблемой. Причины почти всегда многофакторные. Генетические факторы, аномальные реакции на аллергены окружающей среды, избыточный или нарушенный иммунный ответ - всё это компоненты патогенеза атопического дерматита. Курение матери во время беременности и кормления повышает риск атопического дерматита у ребенка. Кроме того, существует длинный список провоцирующих факторов.

Клиническая картина

Клинические признаки атопического дерматита меняются в зависимости от стадии заболевания (острой или хронической) и возраста пациента.

Острая стадия характеризуется эритематозными бляшками с границами неправильной формы с наличием чешуек, везикул, мокнутия, корок и, почти всегда, экскориаций.

В хронических очагах усилен рельеф кожных линий, что обозначается как лихенификация. Возможны изменения пигментации, например, белый лишай - ограниченная локальная гипопигментация, которая особенно часто встречается на щеках и лучше заметна у лиц с темной кожей.

Кроме того, после разрешения бляшек атопического дерматита остается поствоспалительная гипо- или гиперпигментация. Примерно у 90% пациентов кожа сухая, поскольку понижены выработка и выделение кожного сала.

Другие типичные признаки атопического дерматита включают выраженные периорбитальные складки (линии Денни-Моргана), латеральное истончение бровей (признак Хертоге), белый дермографизм и гиперлинеарность ладоней (ихтиозная ладонь). Фолликулярный кератоз - закупорка волосяных фолликулов главным образом в области задней поверхности плеча (зона трицепса) чаще встречается у пациентов-атопиков. Это явление может также наблюдаться на бедрах и щеках.

Существует целый ряд клинических вариантов атопического дерматита.

Например:

• атопический хейлит и дерматит стоп
• нуммулярный (монетовидный) атопический дерматит, который чаще наблюдается в первые три года жизни и, согласно нашему опыту, ассоциируется с менее тяжелым заболеванием
• дисгидротический дерматит кистей и стоп также может быть проявлением атопического дерматита.

Два серьезных осложнения атопического дерматита, которые часто приводят к госпитализации, - это вторичная бактериальная инфекция, вызываемая обычно Staphylococcus aureus, (импетигинизированный атопический дерматит) и диссеминированная инфекция вируса простого герпеса (герпетиформная экзема).

Жалобы

Характерным признаком атопического дерматита является зуд, часто сильный и непрерывный. В острой фазе заболевания пациенты практически не могут контролировать позывы к расчесам.

Диагноз

Диагноз атопического дерматита обычно устанавливается клинически. Дополнительные исследования могут включать:

• определение общего количества IgE,
• идентификацию аллерген-специфического IgE посредством радиоаллергосорбентного теста (RAST),
• тесты на аллергию (прик-тест или лоскутный тест),
• провокационные пробы с приемом внутрь возможных пищевых аллергенов,
• в некоторых случаях могут потребоваться посевы на бактериальную или вирусную культуру.

Хотя данных исследований обычно бывает достаточно для ведения конкретного пациента, необходимо подчеркнуть, что золотого стандарта для постановки абсолютного диагноза атопического дерматита все еще нет. И этот факт отражается в попытках осмыслить частоту и распространенность этого заболевания, а также связь атопического дерматита с другими заболеваниями.

Тяжесть атопического дерматита можно определить количественно посредством целого ряда индексов с подсчетом баллов. Это позволяет лучше оценить ответ на терапию и является важной частью анализа всех клинических мероприятий. В немецких клиниках пользуются индексом тяжести атопического дерматита SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis).

Дифференциальный диагноз

1. Себорейный дерматит - Обычно возникает в первые недели жизни, часто в области подгузников; чешуйки влажные, зуд минимальный.
2. Псориаз - Обычно поражается область подгузников (совпадает с себорейным дерматитом), а также кисти; чешуйки толстые, грубые; часто псориаз в семейном анамнезе.
3. Дерматофития - Лицо обычно не поражается; периферическая эритема и чешуйки; положительное исследование с КОН и на культуру.
4. Чесотка - В типичных случаях поражаются кисти и стопы; без вовлечения мест предпочтительной локализации атопического дерматита папулы и папуло-везикулы; часто можно идентифицировать чесоточного клеща.

Лечение

1. Поддерживающая или базовая терапия

• Местное применение кремов, лосьонов или смягчающих мазей
• продукты без активных ингредиентов (например, без кортикостероидов)
• добавление увлажняющих ингредиентов (мочевины, молочной кислоты)
• масла для ванн (предпочтительно распространяющиеся на поверхности воды)

2. Противовоспалительная терапия обострений заболевания

• Местная
• кортикостероиды
• возможно в комбинации с влажными компрессами
• антисептики или анилиновые красители

3. Системная терапия

• антигистаминные препараты
• антибиотики
• избегание провоцирующих факторов

При этом заболевании очень важным является постулат: лечение с участием пациента.

Ключ к успешному лечению атопического дерматита - это многосторонний подход, при котором общие усилия со стороны пациента, его родителей, медицинского персонала направляются врачом (дерматологом или педиатром). В немецких клиниках в лечении принимают участие психологи, диетологи и социальные работники. Для консультаций привлекаются врачи разных специальностей.

Стало уже достаточно очевидным, что одно лишь лечение острых вспышек заболевания не является адекватным подходом. Напротив, пациент нуждается в определенном режиме, которому он должен следовать в относительно свободный от заболевания период, а также он должен получить инструкции по поводу того, как избегать провоцирующих факторов.

В Германии такому подходу способствует то, что большинство производителей практически всех широко применяемых местных противовоспалительных средств (например, кортикостероидов) выпускают отдельно также и соответствующее вещество - основу, которое не содержит активных компонентов и применяется для терапии в интервалах между обострениями заболевания. Это очень удобно для пациентов, поскольку они привыкают пользоваться «одним и тем же» продуктом.

Вспомогательная местная терапия

Почти все пациенты с атопическим дерматитом имеют сухую кожу с нарушением барьерной функции эпидермиса. Цель вспомогательной терапии - помочь в восстановлении этого барьера путем соответствующего ухода за кожей в зависимости от активности заболевания и времени года.

Например, в теплые месяцы следует избегать выраженной окклюзии от мазей или паст, поскольку это часто приводит к усилению зуда. С другой стороны в зимние месяцы многие предпочитают применять для кожи более жирные продукты.

Самый простой способ - узнать у ребенка и/или родителей, что лучше действует: мазь, крем или лосьон. Достаточно просто спросить: «Вы предпочитаете что-то более жирное или что-нибудь, что легко впитывается?» Если ребенку не нравится запах продукта, не назначайте его! Кроме того, убедитесь, что ежедневный лечебный уход за кожей не превращается в сражение между больным ребенком и родителями, что часто повышает уровень стресса в семье.

Необходимо придерживаться следующих принципов:

1. Выбранный для ухода за кожей продукт следует применять на кожу всего тела два раза в день.
2. Мази не следует наносить на лицо и в зоны кожных складок, необходимо также воздерживаться от их применения в теплые месяцы года.
3. Новый продукт следует испытать в течение нескольких дней на отдельном участке кожи, обычно на сгибательной поверхности предплечья, перед тем как наносить его на все тело.

Продукты, содержащие мочевину, очень полезны для поддержания влаги в коже, но после их применения несколько минут ощущается жжение. Если это объяснить ребенку, то получить его согласие на применение таких продуктов обычно не представляет никакой проблемы. Но мы, как правило, не применяем продукты с мочевиной для детей младше 5 лет.

Аллергический контактный дерматит не типичен для детей. Тем не менее аллергию часто подозревают, если пациент начинает плохо переносить какое-либо средство ухода за кожей. Однако через две недели использования другого средства практически во всех случаях можно вернуться к ранее применявшемуся продукту.

Масла для ванн также очень полезны. Большинство детей любят купаться, и это позволяет легко расширить поддерживающую терапию.

Существует две основных категории масел для ванн: распространяющиеся по поверхности воды и эмульсионные. Первые остаются на поверхности воды и образуют пленку на теле пациента, когда он выходит из ванны. Предпочтителен именно этот вид и самым частотно применяемым здесь является миндальное масло или продукты с омега-ненасыщенными жирными кислотами. Данный способ более приемлем для пациента и обеспечивает лучшую смазку кожи. Эмульсионные масла растворяются в воде, покрывая пленкой и пациента, и саму ванну, однако клинически они менее эффективны. При приеме ванны можно пользоваться мягкими мылами или синдетами (синтетическими детергентами), но только для очистки загрязнений на коже. Следует избегать ванн с пеной. После ванны пациенту необходимо осушить кожу похлопывающими движениями полотенца без обтираний и вновь нанести основное средство ухода.

Противовоспалительное лечение обострений заболевания

Одной из классических характеристик атопического дерматита является быстрое развитие обострений заболевания. Пациент и родители должны быть готовы немедленно принять противовоспалительные меры, чтобы снова взять заболевание под контроль и не дать ему прогрессировать. Целью при этом всегда будет быстрое купирование обострения и возвращение к поддерживающей терапии.

Местное применение кортикостероидов

Местные кортикостероиды остаются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения атопического дерматита. Существует много новых продуктов с улучшенным соотношением пользы и риска. В качестве активных действующих веществ к этой группе относятся предникарбат, гидрокортизона 17-бутират, гидрокортизона ацепонат, метилпреднизолон и мометазона флуорат.

В Германии значительная часть населения опасается кортикостероидов в любой форме, и упорно возражает против их назначения. Несомненно, что при длительном применении или неправильном выборе кортикостероидов наблюдаются побочные действия (включая пурпуру, стрии, телеангиэктазии, акне, гирсу-тизм и даже системные эффекты), однако в большинстве случаев проблемы, связанные с отсутствием лечения при атопическом дерматите, намного превышают риск при адекватном применении кортикостероидов.

Местные иммуномодулирующие препараты

Макролиды такролимус («Протопик») и пимекролимус («Элидел») были недавно внедрены в практику в качестве местных препаратов и постепенно становятся доступными во всем мире. Оба действуют так же, как циклоспорин А, блокируя транскрипцию генов прововоспалительных цитокинов. Местные препараты были испытаны на взрослых и детях с атопическим дерматитом: они имеют примерно такую же эффективность, как кортикостероиды средней фармакологической активности. Однако данные препараты не имеют побочных действий кортикостероидов, таких как атрофия, и пока нет никаких указаний на возможность других серьезных проблем при их длительном применении.

Поскольку они относятся к группе иммуномодуляторов, существуют опасения, что они могут способствовать развитию опухолей кожи, особенно если применение препаратов неправильно комбинируют с ультрафиолетовым облучением.

Проводимые в настоящее время исследования дадут дальнейшую информацию по поводу безопасности такролимуса и пимекролимуса при длительном применении.

Специфической проблемой при применении такролимуса является сильное жжение при его нанесении на кожу. Жжение обычно проходит через несколько дней лечения и лишь иногда бывает причиной прекращения терапии, однако этот факт может ограничивать назначение такролимуса у маленьких детей. Данной проблемы не наблюдается при применении пимекролимуса. Оба препарата дорогие: стоимость тюбика объемом в 50 г превышает 100 евро и это, вероятно, ограничивает их применение в большей степени, чем какие-либо научные возражения. Основным показанием к применению этих макролидов в настоящее время является дерматит лица, гениталий и кожных складок, который не реагирует на применение кортикостероидов слабой силы действия, а также редкие торпидные случаи распространенного заболевания, при которых в прошлом назначался внутрь циклоспорин А.

Другие противовоспалительные средства

В результате фобии в отношении кортикостероидов в Германии часто назначается целый ряд других противовоспалительных препаратов. Однако, ни один из них не является более эффективным, чем крем с 1 % гидрокортизоном. К этой группе относятся крем буфексамак (нестероидное противовоспалительное средство), различные фитопрепараты (например, с лесным орехом или солодкой), препараты угольного дегтя и сланцевого дегтя (ихтиол).
Из этой группы препаратов чаще всего назначают буфексамак. По мнению многих он оказывает минимальное противовоспалительное действие.

В последние годы появилось несколько сообщений об аллергическом контактном дерматите на буфексамак, хотя риск, вероятно, очень мал, если учесть, что препарат назначается очень часто. Однако, если аллергический контактный дерматит действительно развивается, идентифицировать его особенно трудно, а у лиц с атопическим дерматитом он протекает тяжело. Часто заболевание прогрессирует после прекращения применения буфексамака. В таких случаях необходимо кратковременное применение системных кортикостероидов, чтобы смягчить реакцию.

Остальные противовоспалительные средства также неэффективны.

Кроме того, существуют опасения по поводу канцерогенности дегтей, которые во многих европейских странах уже изъяты из обращения. Иногда  детям местно назначаются препараты ихтиола. Применение таких продуктов очень ограничено по причине их запаха, окрашивания кожи, одежды и постельного белья, а также низкой эффективности.

Местные противомикробные препараты

В очагах мокнутия при атопическом дерматите часто определяются большие количества Staphylococcus aureus. Традиционно такие очаги обрабатывают анилиновыми красителями, которые оказывают как вяжущее, так и антимикробное действие. Хотя существует возможность, что краситель испачкает ребенка и окружающие предметы, самого ребенка это беспокоит меньше, чем медицинский персонал и родителей.

При необходимости обрабатывать большие участки поражения, применяются антисептики триклозан (1-2 %) или хлоргексидина глюконат (1 %). Любой из этих антисептиков можно смешивать с препаратом, которым пациент пользуется для поддерживающей терапии, обеспечивая тем самым надежную защиту от грамположительных кокков.

Системное применение антибиотиков

Пациенты с распространенными мокнущими очагами атопического дерматита, вероятно, инфицированы Staphylococcus aureus. Назначение системных антибиотиков дает быстрое улучшение. В большинстве западных стран многие виды Staphylococcus aureus устойчивы к эритромицину, поэтому следует назначать цефалоспорин первого поколения или устойчивый к пенициллиназе пенициллин. Если пациент страдает аллергией на пенициллин, лучшим выбором будет, вероятно, клиндамицин.

Противозудная терапия антигистаминными препаратами

Антигистаминные препараты дают небольшое уменьшение зуда, связанного с обострением атопического дерматита. Как правило, следует назначать седативные H1-антигистаминные препараты с учетом рекомендаций относительно возраста пациента.

У некоторых детей может отмечаться парадоксальная реакция на препараты: вместо седативного эффекта наблюдается гиперреактивность.

Неседативные антигистаминные препараты, такие как лоратадин или цетиризин или более современные дескарбоэтоксилоратидин или левоцетиризина дигидрохлорид, часто прописываются при дерматите, но надежных доказательств их эффективности нет. Следует воздерживаться от длительного местного назначения антигистаминных препаратов в связи с высокой частотой аллергического контактного дерматита.

Поддерживающие мероприятия

Одним из наших излюбленных мероприятий является применение «влажных пижам» с базовым препаратом, либо кортикостероидом при лечении обострений атопического дерматита. Вначале этот метод применялся только для пациентов стационара, но его можно адаптировать и для домашнего использования. Обычно уже через несколько дней наступает такое потрясающее улучшение, что можно возобновить поддерживающее лечение.

Также выпускаются специальные хлопчатобумажные пижамы (например, комбинезон для нейродермита «Lotties»), которые закрывают все тело, включая кисти и стопы, и оставляют открытой только голову. Такие пижамы эффективно препятствуют расчесам, посредством которых ребенок может нанести себе вред. Еще одна усовершенствованная ткань для таких комбинезонов имеет серебряное покрытие на внутренней стороне («Padycare»). Это серебряное покрытие оказывает антибактериальное действие, особенно против Staphylococcus aureus. В клинических исследованиях пижамы с таким покрытием были более эффективны, чем обыкновенные хлопчатобумажные.

В Европе имеются специальные реабилитационные клиники для атопического дерматита. Многие из них находятся на морском побережье или в условиях высокогорья, например, в Давосе, Швейцария. Еще неясно, что здесь играет главную роль: смена окружающей среды или специфика новой местности (меньше аллергенов, больше солнечного излучения или иной его характер).

Большинство таких центров имеют специальные программы для детей, чтобы научить ребенка и его семью справляться с заболеванием, а не просто предоставить 3-6 недель облегчения от недуга.

Провоцирующие факторы

Еще одним важным аспектом лечения атопического дерматита является идентификация провоцирующих факторов с тем, чтобы избегать их в дальнейшем.

Основные провоцирующие факторы при атопическом дерматите:

1. Неспецифические факторы (общие реакции)

• ирританты: жесткая вода, одежда, гигиенические привычки
• иммунная стимуляция: инфекции, иммунизации
• микробная колонизация кожи: Staphylococcus aureus, вирус простого герпеса или Pityrosporum ovale
• климат: изменения климата, фоточувствительность
• эмоциональные воздействия и стресс

2. Специфические факторы (индивидуальные реакции)

• аллергии: пищевые, на клещей домашней пыли, шерсть животных, пыльцу
• контактные аллергии
• псевдоаллергии (реакции идиосинкразии и реакции непереносимости), консерванты или цитрусовые

Из-за нарушения барьерной функции кожи пациенты с атопическим дерматитом в целом более подвержены раздражению кожи независимо от источника, которым может быть мыло, частый контакт с водой, шерсть, синтетические ткани, потение. Такие пациенты также по-другому реагируют на стимулы, активирующие иммунную систему (инфекции, бактериальная колонизация, иммунизация) и на эмоциональный стресс.

Гиперчувствительность к специфическим аллергенам можно определить с помощью кожных проб (прик-тест и лоскутный тест), радиоаллергосорбентного анализа крови (RAST) и прямого провокационного теста.

Роль пищевых аллергий при атопическом дерматите в целом переоценивается. Значимые пищевые аллергии обнаруживают у 10- 20% пациентов, почти исключительно у младенцев и маленьких детей, у которых уже есть выраженное кожное заболевание.

Золотым стандартом диагностики пищевой аллергии является двойной слепой, плацебо-контролируемый тест с пероральной провокацией.

Если он положителен, следует избегать соответствующей пищи. Важно, чтобы ребенку не приходилось избегать слишком большого спектра пищевых продуктов, поскольку такой подход редко бывает оправданным и может привести к нарушениям питания. Ребенка необходимо время от времени подвергать повторной провокации, чтобы подтвердить необходимость дальнейшего воздержания от данных продуктов.

Некоторые пациенты замечают, что течение их атопического дерматита ухудшается после воздействия пыльцы деревьев, травы и сорняков, шерсти животных или клещей домашней пыли. Если прик-тест и серологические исследования подтверждают наличие аллергии, следует предпринять соответствующие меры для ограничения контакта с аллергеном.

При аллергии на шерсть животных надо избегать контакта с ними. В случае клещей домашней пыли помогают специальные покрытия для матрасов, подушек и постельных принадлежностей, частая стирка постельного белья, уборка с помощью пылесоса и удаление ковров и мягкой мебели. В случае аллергии на пыльцу ситуация представляется более затрудненной.